（1）又は（2）のいずれかの方法でお申込みください。

お申し込み方法
（１）又は（２）のいずれかの方法でお申込みください。
（１）県立広島大学ホームページ（下記ＵＲＬ）かＱＲコードのリンク先
「申込フォーム」からお申込みください。
QRコード
ＵＲＬ：https://www.pu-hiroshima.ac.jp/ques/questionnaire.php?openid=95
（２）「参加申込書（下記）に記入の上，ＦＡＸ又は郵便でお送りください。
（郵送）
〒734-8558 広島市南区宇品東一丁目1番71号
県立広島大学本部総務課
（ＦＡＸ）
082-251-9405
中村勝宏氏講演会「参加申込書」
ふ
り
１氏
（必
が
な
名
須）
2
受講
（必
3
年齢（任意）
4
所属会社・団体
（任意）
5
会場
須）
連絡先（任意）
１広島キャンパス（主会場）
２庄原キャンパス（同時配信）
３三原キャンパス（同時配信）
名称
職種
部署
TEL
E-mail
携帯電話
※ご意見やご連絡があればご記入ください
6
ご意見 /
ご連絡（任意）
○御記入いただいた個人情報は，本講演会及び本学の運営のためにのみ使用させていただきます。

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