平成年度《 2 ～ 5 歳児面接用紙》

平成　年度　《　２　～　５　歳　児　面　接　用　紙　》
金町保育園入園に際し、以下の個人情報を園に提供することに同意します。
平成　年　月　日
保護者氏名
児童名
今
ま
で
の
育
児
に
つ
い
て
男・女
生年月日平成　年　月　日
才
◎金町保育園入園前までの育児についてお知らせ下さい
家庭で保育　(主に母親、　主に父親、　主に祖父母、　その他の家族)
保育ママ　(　ヶ月　～　ヶ月の間)
ベビーシッター　(　ヶ月　～　ヶ月の間)
他の保育園へ通所　(　ヶ月　～　ヶ月の間)　⇒　園名 (
食事時間
朝(
おやつについて
１日(
)時ごろ　昼(
)
)時ごろ　夕(
)時ごろ
)回(　)時ごろ、特に時間を定めず
特に好きな食べ物
嫌いな食べ物
嫌いな食べ物は、ご家庭ではどうしていますか？
食べさせない、　１口だけ食べさせる
偏食についてはどうお考えですか？
ご家庭で良く作るメニューは何ですか？
食
事
に
つ
い
て
右記は保育園給食に出るメニューの一部ですが、
肉類、レバー、魚介類、海草類、根菜類、カリフラワー、
ご家庭でも食べ食べているものはありますか？
ブロッコリー、豆類、煮物、おひたし、炊き込みご飯、パン
食べているものがあれば○印をして下さい
シチュー、お好み焼き、うどん、ラーメン、カレー
食事を食べる時はどの様な状態ですか？
食卓に(正座・イス)を使用、テーブルにイスを使用
テレビを見ながら食べる、食事中歩き回る
誰と一緒に食べますか？
１人、父親、母親、家族みんな、子ども(兄弟)だけ
食べるとき介助しますか？
最初から、途中から、１人で食べられる
何を使って食べますか？
スプーン、フォーク、箸、手づかみ
間食はどんなものが多いですか？
牛乳は飲めますか？　牛乳は好きですか嫌いですか？
飲める、飲めない　好き、嫌い
牛乳が嫌いな場合、どうしていますか？
飲ませない、砂糖などを入れる、料理に使う
食べ物のアレルギーはありますか？
ある、ない
アレルギーがある場合、医師の診断は受けていますか？受けている、受けていない
排
泄
睡
眠
オムツ(紙パンツ)はしていますか？
１日中、夜寝る時だけ、していない
１人で排泄はできますか？
できる、できない
排便の時は知らせることができますか？
知らせる、知らせることができない
排便後、おしりは拭けますか？
１人で拭ける、手伝いが必要、拭けない
睡眠時間を教えてください
就寝(　)時ごろ　～　起床(　)時ごろ
昼寝はしていますか？
お昼寝の途中で目覚めた時どうしますか？
する、しない
↓(　)時～(　)時(　)時間ぐらい
もう寝ない、軽くトントンするとまた寝られる
寝つきはどうですか？
よい、わるい
どのように寝かせていますか？
睡
眠
(例)哺乳ビン使用、おしゃぶり使用、タオルを使用など
夜どこで、誰と寝ていますか？
着
脱
和式布団、ベットに布団、ベット、その他
(　)と寝ている。
着脱は１人でできますか？　→できる物に○印
パンツ、ズボン、上着、ボタン、ファスナー
洋服のうら返しは直せますか？　→直せる物に○印
パンツ、シャツ、ズボン、上着
薄着についてどうお考えになられますか？
身体上特に気になる事がありますか？
(例)脱臼、アトピーなど
健
康
な
ど
ある、ない
痙攣、引きつけ、チアノーゼになったことがありますか？
↓　(
)歳(
よくかかる病気などありますか？
)ヶ月の頃(　)回
ある、ない
↓　病名　(　)
園生活の中での怪我についてどのようにお考えですか？
(例)友達とのトラブル、散歩時など
一緒に遊ぶお友達はいますか？
同年齢、年下の子(　)歳、年上の子(　)歳
特に興味を持ったり、喜んで遊ぶものは何ですか？
テレビ、ビデオは良く見ますか？　好きな番組は？
遊
び
に
つ
い
て
見る１日(　)時間位、たまに見る、見ていない
好きな番組名(　)
１人で遊ぶ時は、どんな遊びをしていますか？
また、どのぐらいの時間遊んでいますか？
(　)時間ぐらい遊んでいる
ご家庭でよく遊んであげる方はどなたですか？
両親と遊ぶとき、どんなことをして遊びますか？
園生活の中で砂庭遊びの機会も多くありますが、衣服の
汚れは気になりますか？
言
語
手を繋いで徒歩で散歩に出掛けたりしますか？
行く、時々行く(　)分間位、行かない
大人の話すことが理解できますか？
理解している、一部理解している、全く理解できない
発語ははっきりとしていますか？
している、一部はっきりしている、していない
ご家庭での呼び名は何ですか？
ご家庭ではどんな時にしかりますか？
人見知りをする方ですか？
情
緒
癖はありますか？
どのようなことを大切にして子育てをしていますか？
保育園生活に望むことなどありますか？
そ
の
他
その他、気になることなどがございましたら
お書き下さい

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