専用応募申込書 羽島市勤労青少年ホーム運営委員会公募委員応募申込書 受付日 ふりがな 男 ・ 女 氏 名 住 〒 所 羽島市 電話番号 (自宅) (携帯) FAX 番号 － 平成２８年 月 日 明治・大正・昭和・平成 生年月日 年 月 日 歳（H28.11.1 現在） 市民とな 明治・大正・昭和・平成 った日 年 月 職 日 業 勤務先 □ 平成２８年１１月１日現在、羽島市に引き続き１年以上居住している 満２０歳以上の者である。 □ 平日夜間に年２回程度開催する委員会に参加できる。 応募資格 □ 他の附属機関等の委員でない。 □ 羽島市職員または羽島市議会議員でない。 ※ 応募資格の左の欄にチェックをお願いいたします。 ※ボランティア活動など所属団体があればご記入ください。 【応募申込課題】 「羽島市の勤労青少年ホーム運営（又は市政全般）」に関するご意見・ご提言についてご 記入ください。できれば６００字程度にまとめてください。 【裏面有り】 専用応募申込書
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