株式会社 高又製作所 屋根３０ 屋根３０分耐火認定書 ３０分耐火認定書 発行依頼書 ※太線枠内を 太線枠内を必ず記入して 記入して下 して下さい。 さい。 依 頼 日 年 月 日 会社名 TEL 印 FAX 依 頼 者 担当者 氏名 E-mail ※未記入可 物件名 住所 建 築 物 施工予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 施工面積 ㎡ 使用目的 □ 建築確認申請 □ その他 ※具体的に（ ） □ 依頼者と同じ （依頼者と同じ場合は下記記入は不要） 認定書提出先 〒 － 構造・使用部材 最大母屋間隔 ㎜ ※４５００㎜以下に限る 上 葺 き 材 商品名 折板厚さ t＝ ㎜ 材 質 裏張厚さ t＝ ㎜ 裏 張 □ 無し □ 有り（商品名： ） 下 葺 き 材 商品名 折板厚さ t＝ ㎜ 材 質 裏張厚さ t＝ ㎜ 裏 張 □ 無し □ 有り（商品名： ） □ グラスウール 材 料 □ ロックウール 断 熱 材 □ ５０ ～ １００㎜以上（ ㎜） 厚 さ □ 重張 １０ ～ ５０㎜以上（ ㎜） ※重張で５０㎜以上 タイトフレーム 板 厚 □ ｔ ２．５ □ ｔ ３．０ □ ｔ ３．２ □ ｔ ４．５ □ その他吊子（ ） タイトフレーム吊子 □ 通常品を使用 □ 断熱金具ＳＨ □ 断熱金具シングルＢ □ 断熱金具ダブルＢ □ 断熱金具Ｚ５０ 断 熱 金 具 断熱金具吊子 □ スライド吊子 □ タイトフレームと同じ吊子 □ その他吊子（ ） 担当者印 受付番号 受 付 日 受 付 印
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