第１７回市展 出品申込書 〒 住 所 【 自宅・職場・携帯 (※該当に○)】 フリガナ 電話番号 氏 名 TEL − − ＊目録に掲載する名前で統一してください。 年 齢 性 別 受付番号 ＊ 男 ・ 女 部 門 職 業 壁面作品・立体作品 縦 作 品・横 作 品 部門 種 別 フリガナ 作品１ 大きさ 縦 受付番号 ×横 ＊ ×高さ 部 門 作品名 壁面作品・立体作品 縦 作 品・横 作 品 部門 種 別 フリガナ 作品２ 大きさ 縦 ×横 ×高さ 作品名 ※「出品申込書」は切り離さないで、生涯学習課まで直接お持ちになるか、封書で郵送してください。 ※「大きさ」の欄は「重さ」 、または「号数」もしくは「縦×横×高さ」を記入してください。 出品申込期間：平成２８年１１月１日（火）∼１２月１２日（月） 午前８時３０分∼午後５時１５分 ※土曜・日曜・祝日を除く（郵送の場合は、１２月１２日（月）必着） 第１７回市展 作品管理業者搬入出確認票（＊作品管理業者が搬入出を行う方のみ） 作 品 １ 受付番号 ＊ 部 門 作品名 作 品 ２ 受付番号 ＊ 部 門 作品名 氏 名 ＊目録に掲載する名前で統一してください。 業 者 名 （担当者： 搬 入 出 業者住所･ 〒 電話番号 TEL 第１７回市展 作品預り証 ＊作品の搬入、搬出の際にご持参ください。 氏 名 作品２ − 第１７回市展 出品料 領 収 書 フリガナ 作品１ − ） 様 *目録に掲載する名前で統一してください。 受付番号 部 門 金 作品名 門 受付番号 部 ＊ フリガナ ＊ ,０００円 但し第１７回市展出品料 として領収しました。 フリガナ 作品名 上記の作品をお預かりしました。 平成２９年 領収印 月 日 越谷市美術展覧会実行委員会 ※この預り証は、作品搬出時に作品と引き換えますので、搬出時には必ずご持参ください。 搬出日時：平成２９年２月１６日（木） 午後５時∼午後８時３０分 ２月１７日（金） 午前９時∼正午 搬出場所：越谷市中央市民会館 各部門展示会場 ※納付した出品料は理由の如 何にかかわらず返還しません。 越谷市出納員 越谷市教育委員会生涯学習課長
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