様 式 第 １ 号（ 第 ４ 条 関 係 ） 【無料貸与申請用】 白石町防災行政無線緊急放送端末機貸与申請書 平成２８年 白石町長 田 島 健 一 月 日 様 住所 白石町大字 番地 申請者氏名 印 白 石 町 防 災 行 政 無 線 緊 急 放 送 端 末 機 の 貸 与 を 希 望 す る た め 、白 石 町 防 災 行 政 無 線緊急放送端末機管理規程第４条第 1 項の規定により申請します。 記 〒 設 置 場 所 － 地区名（ 白石町大字 ） 番地 （アパート名 ） ふ り が な 世 帯 主 氏 名 又は 代 表 者 氏 名 固定電話番号 （ 携 番号 号（ （連 連絡絡先先）） 携帯 帯番 ― ） ― ケ ー ブ ル テ レ ビ・ケ ー ブ ル プ ラ ス 電 話・ケ ー ブ ル イ ン タ ー ネットのいずれかの加入の有無 備 考 有 ・ 無 ※工事内容が加入の有無で異なるため、記入ください ※本書は、地区駐在員が取りまとめたうえで、町に提出することになります。 ※ 本 書 面 に 記 載 い た だ い た 個 人 情 報 に つ い て は 、緊 急 放 送 端 末 機 の 設 置 に 係 る 業 務以外には利用しません。 【問い合わせ先】 白石町役場 総務課危機管理・防災係 ℡ 0952-84-7111
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