第12回三条市元旦マラソン大会参加申込書
種目
区分№
1
2
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25
申込書受付窓口
栄体育館・下田体育館
元旦マラソン大会に参加申し込みします。
1
種　目
□３㎞
□３㎞（３世代の部）
□３㎞（団体の部）
□５㎞
□１０㎞
□歩け歩け
３km
（仮装ＯＫ）
区
分
№
ﾌﾘｶﾞﾅ
2
性　別
氏　名
男・女
５km
（仮装ＯＫ）
3 生年月日 昭和 ・ 平成
4 満年齢
年
月
日生
歳 （平成29年1月1日現在）
（所属又は学校・学年）
5
１０km
所　属
（仮装ＯＫ）
〒
歩け歩け（3km）
6 現住所
7
連絡先
電話番号
３世代で３㌔を一緒に走ろう！(3世代の部)
みんなで３㌔を走り抜けよう！(団体の部)
高校生以上２９歳以下男子
３０歳以上４９歳以下男子
５０歳以上６４歳以下男子
６５歳以上男子
高校生以上２９歳以下女子
３０歳以上女子
高校生以上２９歳以下男子
３０歳以上４９歳以下男子
５０歳以上６４歳以下男子
６５歳以上男子
高校生以上２９歳以下女子
３０歳以上女子
参加自由(小学校３年生以下は保護者同伴)
元旦マラソン受付票は後日郵送いたします。
郵送先を記載してください。
〒
自　宅
緊急時
携帯等
住所
（1）出場回数（今回参加を含め）　回
8 その他
部門
小学生男子
小学生女子
中学生男子
中学生女子
高校生以上２９歳以下男子
３０歳以上４９歳以下男子
５０歳以上６４歳以下男子
６５歳以上男子
高校生以上２９歳以下女子
３０歳以上４９歳以下女子
５０歳以上女子
（2）小・中学生が出場する場合
保護者の署名・押印
保護者
氏　名　㊞
３世代の部、団体の部に申し込まれる場合は、
下欄に一緒に走られる方２人について記載ください。
フリガナ
３
世
代
の 氏名
部
・
団 フリガナ
体
の
部 氏名
性別
年齢
氏名
元旦マラソン受付票
大会当日この受付票を
受付にお持ちください
大会開催日
平成29年１月１日（元旦）
受付時間
午前7時30分～8時（30分間）
受付場所
三条市役所 三条庁舎 正面玄関前
※事務局記載欄
種目・区分
性別
年齢
※本人記載
参加者
氏　名
三条市　宛
※事務局記載
ゼッケン番号
（受付番号）
※この欄も記入ください。
（3世代の部、団体の部の申込みは３人分を記載ください。）
※事務局記載欄
ゼッケン番号
（受付番号）
【問い合わせ先】
三条市福祉保健部健康づくり課スポーツ振興室
〒955-8686　三条市旭町二丁目3番1号
ＴＥＬ　0256-34-5447（直通）

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