第 59 回日本甲状腺学会学術集会学部学生参加申込書

■学部学生の方は参加費が無料となります。以下の項目に必要事項を記載の上、本人証明ができる書類
（身分証明書、学生証等）と併せて「参加受付」にご提出下さい。
※本人証明ができる書類を受付にてご提出されない場合は、一般での扱いとなりますので必ずご持参ください。
2016 年 11 月
日
The 59th Annual Meeting of the Japan Thyroid Association
第 59 回日本甲状腺学会学術集会
学部学生
参加申込書
Application Form
氏名
姓（Family Name）
名(First Name)
Name
所属大学・施設名
Affiliation
部署
Department
【
所属先・自宅】
〒
‐
連絡先
Address
TEL：
FAX：
E-mail：
備考
※事務局使用欄
受付日：
受付区分
学部学生
確認欄
参加証 No.
学生証・身分証明書・その他
（
）
月
確認欄
日

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