中国四国産業保安監督部 PCB含有電気⼯作物に係る届出 届出部数：正本１通 （※受理印が必要な場合は、計２通（正本１通、その写し１通）。その際には、写しに受理印を押印して返却しま すので、返信⽤封筒（切⼿を貼り、宛先を書いたもの）を同封してください。） （※課電洗浄完了後に廃⽌届出書を提出する場合は、計２通（正本１通、その写し１通）。） （提出⽤） 様式 記載例 （備考・⾼濃度ＰＣＢ 判別表含む） 様式１３の２ 【Word】 様式１３の２ 【Word（備考等含む）】 様式１３の２ 【ＰＤＦ】 既に①設置等届出を⾏った次の事項のうち、いずれか （変更後、遅滞な を変更した場合 く） ・設置者の⽒名（法⼈の場合には、法⼈の名称） ・設置者の住所 ・事業場の名称 ・事業場の所在地 ・PCB含有電気⼯作物の使⽤状態 様式１３の３ 【Word】 様式１３の３ 【Word（備考等含む）】 様式１３の３ 【ＰＤＦ】 ⾼濃度PCB含有電気⼯作物⼜は低濃度PCB含有 様式１３の４ 【Word】 様式１３の４ 【Word（備考等含む）】 様式１３の４ 【ＰＤＦ】 ④ 漏 え い 事 故 ⾼濃度PCB含有電気⼯作物⼜は低濃度PCB含有 電気⼯作物について、破損その他の事故が発⽣し、 届出 様式１３の５ 【Word】 様式１３の５ 【Word（備考等含む）】 様式１３の５ 【ＰＤＦ】 ⑤管理状況届 毎年度、年度末（3⽉31⽇）の時点で、③廃⽌届 出を⾏っていない、⾼濃度CB含有電気⼯作物を設 出 様式１３の６ 【Word】 様式１３の６ 【Word（備考等含む）】 様式１３の６ 【ＰＤＦ】 ⑥管理状況変 既に⑤管理状況届出を⾏ったものについて、（別 紙）に記載した、廃⽌予定年⽉を延期した場合 更届出 様式１３の６ 【Word】 様式１３の６ 【Word（備考等含む）】 様式１３の６ 【ＰＤＦ】 ⑦設置等届出 平成29年4⽉1⽇以後に、⾼濃度PCB含有電気⼯ 作物であることが判明した場合 ＋管理状況 様式１３の２ 【Word】 様式１３の２ 【Word（備考等含む）】 様式１３の２ 【ＰＤＦ】 ⑧変更届出＋ 既に⑦設置等届＋管理状況の届出を⾏った場合、 （別紙）に記載した、廃⽌予定年⽉を延期した場 管理状況 様式１３の３ 【Word】 様式１３の３ 【Word（備考等含む）】 様式１３の３ 【ＰＤＦ】 種類 届出を 要する場合 ①設置等届出 ⾼濃度PCB含有電気⼯作物⼜は低濃度PCB含有 電気⼯作物であることが判明した場合 （届出期限） （判明後、遅滞な く） （※判明後直ちに廃⽌し、廃⽌届出を⾏う場合は不要。） （※既に電路から外して保管中であったものについてＰＣＢ含有 が判明した場合は不要。） ②変更届出 ③廃⽌届出 様式 （廃⽌後、遅滞な 電気⼯作物を廃⽌した場合 （※既に電路から外して保管中であったものについてＰＣＢ含有が く） 判明した場合は不要。） （発⽣後可能な 限り速やかに） （毎年度、翌年度 の６⽉末まで） ポリ塩化ビフェニルを含有する絶縁油が、構内以外に 排出された、⼜は地下に浸透した場合 置⼜は有している場合 （a）H29.3.31時点で使⽤中の場合に、H29.6.30までに。 （b）H30.3.31時点で使⽤中の場合に、H30.6.30までに。 （延期後、遅滞な く） （判明後、遅滞な く） （延期後、遅滞な く） 合 ⾼濃度ＰＣＢかどうか は、この別表で確認 ⾼濃度PCB含有電気⼯作物のみ ⾼濃度ＰＣＢ含有電気⼯作物： ＰＣＢ内規の別表（⾼濃度ＰＣＢ判別表）に掲げられた次の種類で、製造者ごとに⽰される表⽰記号等と⼀致するもの ①変圧器、②電⼒⽤コンデンサー、③計器⽤変成器、④リアクトル、⑤放電コイル、⑥ブッシングと⼀体となって構成されるもの 低濃度ＰＣＢ含有電気⼯作物： ⾼濃度ＰＣＢ含有電気⼯作物に該当しないもので、絶縁油に含有するＰＣＢの濃度が0.5mg/kg超のものであることが判明したもの （注：0.5mg/kg＝0.5ppm＝重量⽐0.00005％）
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