この見本を参考にお書きください

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委任状
平成
私は、
来庁できない理由をお書きください
年
月
のため、市役所へ行けないので、代理人を
選任し、下記の権限を委任します。
記
件名
(件名例）
◆転入届の件
◆転居届の件
◆転出届の件
代理人
住
所
氏
名
生年月日
等
見本
（宛先）箕面市長
委任者
住
所
氏
名
日
印
○
生年月日
【注意】必ず委任者ご本人がお書きください。
代理人がおこしになるときは、
委任状・代理人の本人確認書類を必ずお持ちください

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