面
接
票
（平成
年
月
日記入）
自分で長所だと思う点
ふりがな
氏
名
氏
家
状
名
年 齢
続 柄
別居時は住所(都市名)を記載
族
性
格
社
会
自分で短所だと思う点
況
趣味：
好きなスポーツ：
趣 味 等
□自分でやる □観るだけ
学生教育の
□自分でやる □観るだけ
経験
今、最も実行したいこと：
主な経験
疾患名
余暇の過ごし方：
当 院 へ の
質 問 事 項
就職に関して
最近読んで印象深かった書名：
の希望など
最近関心をもったこと（世相、社会など）
臨床実習
人
評価実習
人
その他（
）
人

写真貼付 (ライカ判）