平成 平成 年 市町村民税 道府県民税 年寄附分 月 日 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 第 五 十 五 号 の 五 様 式 整理番号 殿 フリガナ 氏 住 名 印 所 性 電話番号 別 生年月日 男 明・大 女 ・ 昭・平 （ 個人番号 ・ 「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等 に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。 あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定に よる寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするとき は、下の欄に必要な事項を記載してください。 （注２） 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項） 各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に 該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられな くなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関す る事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。 １．当団体に対する寄附に関する事項 寄附年月日 平成 年 寄附金額 月 日 円 ２．申告の特例の適用に関する事項 申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及 び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。 ① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である (注) □ 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当す ると見込まれる者をいいます。 (1) 地 方 団 体 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 年 分 の 所 得 税 に つ い て所 得税 法第 120条 第１ 項の 規定 によ る 申 告 書 を 提 出 す る 義 務 が な い 者 又 は同 法第 121条 （第 １項 ただ し書 を除 く。 ）の 規定 の適 用を 受け る者 (2) 地 方 団 体 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 翌 年 の ４ 月 １ 日 の 属 す る 年 度 分 の 市 町 村 民 税 ・ 道 府 県 民 税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民 税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要 しない者 ② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である (注) □ 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告 特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体 の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。 （切り取らないでください。） 平成 年寄附分 市町村民税 道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書 受付日付印 住 所 氏 名 殿 受付団体名 ） （注１） 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特 例申請事項変更届出書を提出してください。 附 則 第 二 条 の 四 関 係 市町村民税 道府県民税 平成２８年寄附分 記載例 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 整理番号は記入不要です。 提出日をご記入ください。 平成 年 月 日 藍住町長 整理番号 殿 フリガナ 所 〒771-1292 徳島県板野郡藍住町奥野 字矢上前52-1 氏 個人番号 性 088(637)3124 電話番号 名 藍住 印 太郎 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 別 生年月日 タロウ 男 明・大 35 昭・平 女 ・ 6 ・ 15 「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等 に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。 あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定に よる寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするとき は、下の欄に必要な事項を記載してください。 附 則 番号確認、本 第 人確認書類 二 条 の添付が必 の 要になります。 （※１） 四 関 係 ） （注１） 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特 例申請事項変更届出書を提出してください。 （ 住 アイズミ 第 五 十 五 号 の 五 様 式 次のいずれかの日付をご記入ください。 （注２） 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項） 金融機関：各金融機関での納入日 各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に 現金書留：現金送付日 該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられな くなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関す 納 付 書：納付書の領収日 る事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。 窓 口：窓口での手続日 同一寄附年月日に寄附した金額の合計をご記入くださ １．当団体に対する寄附に関する事項 寄附年月日 平成 年 寄附金額 月 日 円 ２．申告の特例の適用に関する事項 申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及 び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。 確定申告をしないことの確認 ① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である (注) □ 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当す ると見込まれる者をいいます。 (1) 地 方 団 体 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 年 分 の 所 得 税 に つ い て所 得税 法第 120条 第１ 項の 規定 によ る 申 告 書 を 提 出 す る 義 務 が な い 者 又 は同 法第 121条 （第 １項 ただ し書 を除 く。 ）の 規定 の適 用を 受け る者 (2) 地 方 団 体 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 翌 年 の ４ 月 １ 日 の 属 す る 年 度 分 の 市 町 村 民 税 ・ 道 府 県 民 税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民 税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要 しない者 （注）をご確認の 上、チェックをお 願いします。 寄附者が５自治体以内である確認 ② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である (注) □ 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告 特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体 の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。 （切り取らないでください。） 平成２８年寄附分 市町村民税 道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書 受付日付印 住 所 氏 名 殿 受付団体名 （※1）必要な添付書類 【マイナンバーカードをお持ちの方】 ・マイナンバーカードの写し（両面） 【マイナンバーカードをお持ちでない方】 ・番号通知カード（写し）又は住民票（マイナンバー付）の写し ・運転免許証又はパスポートの写し１点 ・上記写真表示がある書類の写しが提示できない場合、健康保険証や年金手帳などの写し２点
© Copyright 2024 ExpyDoc
