別記第１７号様式（第11条関係）
保有個人情報訂正請求書
年
国立大学法人上越教育大学
月
日
殿
請求者
住所又は居所
（ふりがな）
氏
名
電
話（
）
－
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第28条第１項の規定に基づき，下記の
とおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の開示を受けた
日
開示決定に基づき開示
を受けた保有個人情報
年
月
日
開示決定通知書の文書番号：
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
（趣旨）
訂正請求の趣旨及び
理由
１
２
（理由）
訂正請求者
□本人
□法定代理人
□任意代理人（特定個人情報請求時のみ）
請求者本人確認書類
□運転免許証 □健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（
）
※ 請求書を送付して請求する場合には，加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者
イ 本人の氏名（ふりがな）
（
）
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合，次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
）
５ 任意代理人が請求する場合，次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状

別記第26号様式（第17条関係） 保有個人情報利用停止