年 月 日 ： 平成 年 月 日 再 下 請 通 知 書 直近上位 注文者名 【報告下請負業者】 〒 － 住 元請名称 所 会 社 名 代表者名 <<自 社 に 関 す る 事 項 >> <<再 下 請 負 関 係 >> 会 社 名 工事名称 及 び 工事内容 工 期 自 至 平成 年 月 日 平成 年 月 日 施工に必要な許可業種 注文者と の契約日 平成 年 月 日 許 可 番 号 大臣 特定 知事 大臣 一般 特定 許可（更新）年月日 第 工事業 建設業の 許 可 住 所 電話番号 号 知事 〒 － （ TEL 号 工 期 平成 年 月 日 平成 年 月 日 一般 自 至 平成 年 月 日 平成 年 月 日 施工に必要な許可業種 工事業 建設業の 許 可 知事 大臣 工事業 知事 健康保険等 の加入状況 保険加入の 有無 事業所 整理記号等 健康保険 加入 未加入 適用除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 加入 未加入 適用除外 厚生年金保険 権限及び意 見申出方法 現 場 代理人名(*) 権限及び意 見申出方法 専任 外国人建設就労者の 従事の状況(有無) 有 無 外国人技能実習生の 従事の状況(有無) 平成 年 月 日 許 可 番 号 特定 第 一般 特定 第 一般 事業所 整理記号等 健康保険 加入 未加入 適用除外 営業所の名称 健康保険 許可（更新）年月日 号 平成 年 月 日 号 平成 年 月 日 厚生年金保険 加入 未加入 適用除外 厚生年金保険 現場代理人名(*) 安全衛生責任者名(*) 権 限 及 び 意見申出方法 安全衛生推進者名(*) 雇用保険 加入 未加入 適用除外 雇用保険 雇用管理責任者名 非専任 資 格 内 容 専門技術者名(*) 資 格 内 容(*) 担 当 工事内容(*) 資格内容 契 約 日 専任 資格内容 (*) 非専任 健康保険等 の加入状況 保険加入 の有無 主任技術者名 専門技術者名 (*) 主任技術者名 - 雇用保険 加入 未加入 適用除外 雇用保険 安 全 衛 生 責任者名(*) 安 全 衛 生 推進者名(*) 雇 用 管 理 責任者名(*) 監督員名(*) - 工事名称 及び 工事内容 大臣 第 工事業 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。 代表者名 担当工事内容(*) 有 無 外国人建設就労者の 従事の状況(有無) 有 無 外国人技能実習生の 従事の状況(有無) 有 無 ）
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