Anamnesebogen LiebePatientin,lieberPatient! Wir freuen uns sehr, Sie in unserer Praxis begrüßen zu dürfen. Um Ihren Besuch so angenehm wie möglich zu gestalten, benötigen wir Ihre Hilfe. Wir bitten Sie, diesem Bogen gewissenhaft auszufüllen,damitIhreWünschebestmöglicherfülltwerdenkönnen.AuchallgemeineErkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Alle Angaben unterliegen selbstverständlichderzahnärztlichenSchweigepflicht. IhrTeamvonZahnärzteElsdorf Persönliches ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Name,Vorname Geburtsdatum Geburtsort …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Versicherter:Name,Vorname Geburtsdatum Geburtsort ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Straße PLZ,Ort ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. TelefonFestnetz TelefonArbeit Mobil ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. E-Mail Terminerinnerung: Telefon Beruf Brief Email Versicherung ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Krankenkasse gesetzlichversichert privatversichert Basistarif Beihilfeberechtigt Zusatzversicherung WiesindSieaufunsaufmerksamgeworden? __________________________________________________________________________________ AllgemeineGesundheitssituation janein janein HoherBlutdruck Infektionskrankheiten: NiedrigerBlutdruck HIV Blutgerinnungsstörung Schlaganfall Diabetes Hepatitis Tuberkulose Sonstige:………………………………………… NehmenSieMedikamenteein? wennja,welche:……………………………………… wennja,welche: ………………………………………………………………….. Herzmedikamente:……………………………………. Schilddrüsenerkrankung Cortison:……………………………………………………. RheumatischeKrankheiten Schmerzmittel:………………………………………….. Allergien Antidepressiva:………………………………………….. Herzerkrankungen wennja,welche:……………………………………..…. blutverdünnendeMedikamente. …………………………………………………………….…….. (z.B.ASS,Marcumar,Heparin):……………………………………. …………………………………………………………………… Sonstige:……………………………………………………. SonstigeErkrankungen: RauchenSie? ……………………………………………………………………. FürunserePatientinnen: …………………………………………………………………….. SindSieschwanger? wennja,welcheWoche:………………………………. AufklärungüberdieLokalanästhesie/örtlicheBetäubung: Die Lokalanästhesie dient der Ausschaltung von Schmerzempfindung im Zahn,- Mund,-Kiefer-und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (wie z.B. Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und UnverträglichkeitenderverwendetenSubstanzennichtunbedingtvermeidbar. Fernerkannesu.a.zufolgendenKomplikationenkommen: Hämatom (Bluterguss): Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umgebende Gewebeeintreten.BeiEinblutenineinenderKaumuskelkanneszuBehinderungderMundöffnung& Schmerzen,inganzseltenenFällenauchzuInfektionenkommen. Nerv Schädigung: Bei der Leitungsanästhesie kann es in sehr seltenen Fällen eine Irritation von Nervenfaserneintreten.Hierdurchsindvorübergehendebzw.dauerhafteGefühlsstörungenmöglich. Dies betrifft vor allem die Injektion im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungenhälfte oder Unterkiefer-oderLippenregionbetroffenseinkann. Verkehrstüchtigkeit:InfolgederörtlichenBetäubungundderzahnärztlichenBehandlungkanneszu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und-Konzentrationsfähigkeit kommen. Sie sollten daher währenddieserZeitnichtaktivamStraßenverkehrteilnehmen. Selbstverletzung:SolltenauchdieumgebenenWeichteile(z.B.Zunge,Wange,Lippen)betäubtsein, verzichten Sie bitte, solange dieser Zustand anhält, auf die Nahrungsaufnahme. Neben BissverletzungensindauchVerbrennungenundErfrierungenmöglich. EinverständniserklärungzurzahnärztlichenLokalanästhesie Diese Aufklärung habe ich verstanden und meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.IchbestätigemitmeinerUnterschriftdievorstehendenAngabennachbestemWissen und Gewissen gemacht zu haben und akzeptiere somit auch die Berechnung der durch mich verursachtenAusfallzeiten. WirsindeinereineBestellpraxis.WirversuchendieWartezeitensokurzwiemöglichzuhalten.Daher bittenwirSieTermine,dieSienichteinhaltenkönnenmindestens24Stundenvorherabzusagen,da bei unentschuldigtem Fernbleiben eine Berechnung der ausgefallenen Behandlungszeit (Stundensatz100,00Euro)laut§611,615Satz1BGB(AGViersen,AZ:17C199/05)stattfindet. Mundgesundheitssituation HabenSieeinbestimmtesAnliegen,welchesSieinunserePraxisführt? Vorsorgeuntersuchung Beratung NeuerZahnersatz ÜberweisungZahnarzt Schmerzbehandlung ZweiteMeinung HabenSieInteresseanZahnaufhellungundFrontzahnkorrekturen? KnirschenoderPressenSiemitdenZähnen? HabenSieZahnfleischprobleme?BlutungenbeimZähneputzen?Zahnfleischrückgang? LeidenSieunterMundgeruchodereinemschlechtenGeschmackimMund? DürfenwirIhnendenServicebieten,SieanIhreVorsorgezuerinnern? ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………… Ort,DatumUnterschriftPatient/Erziehungsberechtigter.BittebestätigenSiedieRichtigkeitIhrerAngabenmitIhrerUnterschrift.
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