Anmeldung zur Jahrestagung „Vielfalt gestalten“ für

Anmeldung
zur Jahrestagung „Vielfalt gestalten“
für Studierende mit Behinderung und/oder chronischer Erkrankung
der FernUniverstät in Hagen vom 28.10.-30.10.2016
in der Bildungsherberge in Hagen
Name und Kontaktdaten
Name
E-Mail
Telefon, Handy
Anschrift
Studierendenstatus
●
Ich bin Studierende*r an der FernUniversität
in Hagen.
Ich studiere an einer anderen Universität /
Fachhochschule in Deutschland
Begleitpersonen (Assistenz, Kinder)
Ich reise in Begleitung einer/mehrerer
Personen (Assistenz) an.
Ich reise in Begleitung meines/meiner
Kinder an.
Ich möchte das kostenfreie
Kinderbetreuungsangebot nutzen.
Name/n der Assistenz oder des Kindes /der
Kinder (Bitte das Alter der Kinder mit angeben!)
Unterkunft
Ich/Wir benötige/n ...
ein Einzelzimmer
von Freitag, 28.10. bis Samstag, 29.10.2016
ein Doppelzimmer
von Samstag, 29.10. bis Sonntag, 30.10.2016
zwei Einzelzimmer
Folgendes:
Ich benötige ein rollstuhlgerechtes Zimmer.
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Verpflegung
Ich habe keine speziellen Wünsche.
Ich bin Veganer*in.
Ich bin Vegetarier*in.
Sonstige Wünsche, Allergien bzw. Wünsche für
meine Begleitperson/en:
Ich benötige glutenfreie Verpflegung.
Ich benötige laktosefreie Verpflegung.
Ich bin Diabetiker*in.
Art deiner Behinderung oder chronischen Erkrankung, sonstige Angaben
Die nachstehenden Angaben sind freiwillig und dienen ausschließlich organisatorischen
Zwecken wie der Bereitstellung von Assistenzen. Bitte teile uns daher mit, welche
Unterstützung oder Hilfen du während der Tagung benötigst. Vielen Dank!
Ich benötige eine*n Gebärdendolmetscher*in.
Ich hätte die Tagungsunterlagen gerne in Großdruck.
Ich komme mit Begleit- oder Führhund.
Sonstige Wünsche und Informationen:
Wichtige
Hinweise
● Unterkunft und Verpflegung werden gestellt. Die Fahrtkosten werden nach den
Vorgaben des Bundesreisekostengesetzes erstattet. Der Eigenanteil an den
Kosten der Jahrestagung beträgt in diesem Jahr 15 €.
● Solltest du krankheitsbedingt oder aus anderen Gründen nicht an der
Jahrestagung teilnehmen können, informiere uns darüber bitte umgehend!
● Bitte schick deine Anmeldung bis zum 14.10.2016 an das AStA-Büro:
Anmeldeformular per E-Mail an [email protected] senden!
Alternativ per Fax an 02331-3751449
oder ausgedruckt als Brief an folgende Anschrift:
AStA der FernUniversität in Hagen
Roggenkamp 10
58093 Hagen
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