様式１（Ａ４判） 社会教育主事講習［Ｂ］受講申込書 平成２８年 国立教育政策研究所長 月 日 殿 氏 名 印 平 成 ２ ８ 年 度 社 会 教 育 主 事 講 習［ Ｂ ］を 受 講 し た い の で ，受 講 資 格 を 証 明 す る 関 係 書 類を添えて下記により申込みます。 記 ふ り が な ① 氏 名 ③ 性 別 ⑤ 勤 名 平成 昭和 男 ・ 女 ④ 年 年 月 日生 齢 歳 称 指定管理者名 職 務 ② 生 年 月 日 名 常勤・非常勤の別 常 勤・非 常 勤 ふ り が な 先 所 在 地 TEL/FAX 〒 － TEL: FAX: ⑥ E-mail ※受講に関するメールを送信するため，常時確認できるアドレス（できればＰＣ）を記載 ふ り が な 〒 ⑦ 現 住 所 － （ TEL: （緊急時連絡先（携帯電話番号等）： 科 目 名 単位 受講科目 受講希望会場 生涯学習概論 ２ □ 受講を希望する科目の 社会教育計画 ２ □ 社会教育特講 ３ □ 社会教育演習 ２ □ ⑧受講希望科目・ 「 受 講 科 目 」欄 ，及 び ， 受講を希望する会場の 「受講希望会場」欄の□ に レ 印 (チ ェ ッ ク )を 入 れる。 ⑨単位修得の認定を受けた科目及び単位 ⑩単位修得認定を申請する科目及び単位 ） ） 受 講 希 望 会 場 □ Ａ ： 社会教育実践研究センター（主会場） □ Ｂ ： 新潟県立生涯学習推進センター（新潟会場） □ Ｃ ： 静岡県教育会館・静岡市産学交流センター（静岡会場） □ Ｄ ： 琴浦町生涯学習センター（鳥取会場） □ Ｅ ： 島根県立青少年の家[サン・レイク]（島根東会場） □ Ｆ ： 島根県立西部社会教育研修センター（島根西会場） □ Ｇ ： 広島県立生涯学習センター（広島会場） □ Ｈ ： まなびの館ローズコム（福山会場） □ Ｉ ： 愛媛県総合教育センター・愛媛県生涯学習センター（愛媛会場） □ Ｊ ： 沖縄県南部合同庁舎生涯学習推進センター（沖縄会場） ⑪受 講 資 格 ⑫最 終 学 歴 （専攻科目） 社会教育主事講習等規程第２条第 昭和・平成 日卒 号に該当 年 月 （ ） 昭和・平成 （ 年 月～ 年 月（ 年 か月） ） 昭和・平成 （ 年 月～ 年 月（ 年 か月） ） 昭和・平成 （ 年 月～ 年 月（ 年 か月） ） 昭和・平成 （ 年 月～ 年 月（ 年 か月） ） 昭和・平成 年 月～ 年 月（ 年 か月） 学校名 ⑬教育職員免許状の種類 ⑭職 歴 ※現職も記入 ※社会教育関係 以外も記入 ※書ききれない 場合は主なもの を記入 ⑮生涯学習・社 会教育活動歴 （ ） 昭和・平成 （ 年 年 ⑯社会教育の経験年数 月～ か月 年 月（ 年 か月） ） （平成２８年１１月 １日現在） 現 在 ，通 院 ・ 投 薬 等 健 康 上 留 意 す る こ と が（ □ あ る □ない） ※「ある」にチェックした場合は病名や具体的な留意点を下記に記すこと。 ⑰健 康 状 況 【主会場での 演習受講者のみ】 ※ 本申込書を提出後，健康上の留意点が生じた場合は，速やかに当センター まで必ず御連絡ください。 希望 第１希望 ⑱現地研修希望 ※ 第 1～ 3 希 望 ま で必ず記入 ※人数などの関 係で調整する 場合がありま す。 第２希望 第３希望 コース ＜a コース＞ 埼玉県志木市 ＜b コース＞ 千葉県佐倉市 ＜c コース＞ 千葉県松戸市 ＜d コース＞ 東京都小平市 ＜e コース＞ 東京都町田市 ＜f コース＞ 神奈川県平塚市 ＜備考＞ １．「⑤勤務先」の「職名」欄は，申込書記入時の職名を記入してください。受講申込者 の所属先が指定管理者である場合には，「指定管理者名」欄を記入してください。 ２ ．「 ⑨ 単 位 修 得 の 認 定 を 受 け た 科 目 及 び 単 位 」の 欄 は ，社 会 教 育 主 事 講 習 等 規 程 第 ３ 条 の 規 定 に よ る 社 会 教 育 主 事 講 習 修 了 に 必 要 な 科 目 の う ち ，既 に 修 得 し て い る 講 習 の 科 目 及 び 単 位 ，又 は ，同 規 程 第 ７ 条 第 ２ 項 及 び 第 ３ 項 の 規 定 に よ り ，実 施 機 関 の 長 か ら 単 位 修 得 の 認 定 を 受 け た 科 目 及 び 単 位 を 記 入 し て く だ さ い 。（ 例 ： 生 涯 学 習 概 論 ２ 単 位 （ 平 成 ○ ○ 年 度 [ Ｂ ]） ） 。 ３ ．「 ⑩ 単 位 修 得 認 定 を 申 請 す る 科 目 及 び 単 位 」の 欄 は ，新 た に 当 研 究 所 か ら 単 位 修 得 の 認 定 を 希 望 す る 科 目 及 び 単 位（「 単 位 修 得 認 定 申 請 書 」【 様 式 ３ 】の 表 第 ３ 欄 に 記 載 す るもの）を記入してください。 ４ ．本 紙 に 記 載 さ れ た 申 込 者 の 個 人 情 報（ 住 所 ・ 氏 名 ・ 電 話 番 号 な ど ）に つ い て は ，本 講 習 の 運 営 上 必 要 な こ と 以 外 に は 一 切 使 用 い た し ま せ ん 。ま た ，申 込 者 の 個 人 情 報 の 漏 洩 等がなされないよう，国立教育政策研究所において適切に安全管理に努めます。 様式２（Ａ４判） 勤 氏 務 証 明 書 名 生年月日 上記の者は，本 に下記のとおり勤務していたことを証明する。 記 期 間 職 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月 （ 年 年 月 昭和・平成 年 月 年 年 月 昭和・平成 年 月 平成 務 内 容 か月） 昭和・平成 （ 職 か月） 昭和・平成 （ 名 年 か月） 年 月 日 所属長職・氏名 印 ＜備考＞ １．この証明書は，社会教育主事講習等規程第２条の第３，第４，第５号該当者 のみ添付してください。 ２．「職名」欄には，発令されたとおりの職名を記入してください。 ３．「職務内容」欄には，従事した職務の内容について，企画及び立案した事業名 を挙げるなど具体的に記入してください。 様式３（Ａ４判） 社会教育主事講習単位修得認定申請書 下記の表第４欄に掲げる事由を証する書類を添えて次の通り申請いたします。 平成 国立教育政策研究所長 ふ り が 月 日 殿 氏 １．氏 年 名 印 な 名 生年月日 〒 ２．住 所 認定を希望する ３． 科目及び単位数 申 ４． 適 ５．備 請 及 用 事 由 び 条 件 考 ＜備考＞ 第４欄に掲げる事由を証する書類について （ １ ）大 学 に お い て ，社 会 教 育 主 事 講 習 の 科 目 に 相 当 す る 科 目 の 単 位 を 修 得 し た 場 合 は ， その単位修得証明書を添付してください。 （ ２ ）国 立 教 育 政 策 研 究 所 が 認 め る 講 座 及 び 文 部 科 学 省 認 定 社 会 通 信 教 育 の「 生 涯 学 習 ボランティアコース」を修了した場合は，修了証明書の写を添付してください。 様式４（Ａ４判） 社会教育主事講習単位修得証明書 氏 名 生年月日 上記の者は，社会教育主事講習の下記の科目の単位を修得したことを証明する。 記 （科目名） （単位数） 平成 実 （修得年度） 年 施 機 月 関 日 印 様式５（Ａ４判） 受講動機について 氏 名 都道府県名 所属・職名 【記入欄】 ＜記入上の留意点＞ ※ 社会教育主事講習［Ｂ］の受講を希望した理由を３２０字～４００字で 記入してください（今後，講習で得た成果をどのように社会教育に役立 てたいのかを必ず含むこと）。 ※ 記入後は，文字数について必ず確認してください。 ※ 過去に本講習の受講経験がある方は，今回提出する必要はありません。 ※ パソコン等を使用する場合は，「ページ設定」を次のスタイルに設定 して記載してください。 用 紙：Ａ４判縦 文字組：横書き 文字ポイント：１０．５ポイント 字体（フォント）：ＭＳ明朝 様式６（Ａ４判） 推 薦 書 平成 国立教育政策研究所長 年 月 日 殿 都道府県教育委員会教育長 印 平成２８年度社会教育主事講習［Ｂ］受講者の推薦について このことについて，下記の者を推薦します。 記 通し 番号 所 属 ・ 職 名 【御連絡先】 御担当課名： 御担当者名（ふりがな）： 電話番号： メールアドレス： 書類発送先〒： 書類発送先住所： 氏名 所属 種別
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