スタッフ 健康保険被保険者証回収不能届 ① 記 ② 被 保 険 者 証 の 号 番 号 （注意事項） ア 、この届書は所在不明により被保険者証の回収ができないため,または再三の返納督励にもかかわ らず被保険者証を返納しないため、「被保険者資格喪失届」に被保険者証を添付して返納すること ができない場合に、「被保険者資格喪失届」に添付して提出するものです。 イ 、被保険者の所在が不明であるときは、返戻されたはがきまたは封筒を再三の返納督励にもかかわ らず返納しないものであるときは、返納方督励状の写などをこの届書に添付してください。 ウ 、⑩欄は被扶養者の被保険者証が回収不能の場合に被扶養者の氏名を記入してください。 ③ 性 別 被保険者 の氏名 ⑤ 男 ④ 生年月日 女 昭和 年 月 日 平成 〒 被保険者の現住所 または最後の住所 ⑥ TEL 昭和 平成 被保険者の資格 を取得した日 （ ） ⑦ 年 月 日 被保険者の資格 を喪失した日 ⑧ 解 退 職 の 事 由 ⑩ 被保険者用 被扶養者用 平成 ⑨ 被保険者証（被保険者用) の回収の有無 年 月 日 有 無 回収不能となった 被扶養者の氏名 ⑪ 回収不能となった 理由 ⑫ 平 成 年 月 日 [ 督促方法 ]※ 該当を○で囲む 電話 ・ 文書（普通・書留)・その他（ ) [ 督促方法 ]※ 該当を○で囲む 電話 ・ 文書（普通・書留)・その他（ ) [ 督促方法 ]※ 該当を○で囲む 電話 ・ 文書（普通・書留)・その他（ ) [ 督促方法 ]※ 該当を○で囲む 電話 ・ 文書（普通・書留)・その他（ ) [ 督促方法 ]※ 該当を○で囲む 電話 ・ 文書（普通・書留)・その他（ ) [督促した結果] ※ 応答の有無、到着・不達等 平 成 年 月 日 [督促した結果] ※ 応答の有無、到着・不達等 被保険者証の返納 平 成 年 月 日 を督励した状況 [督促した結果] ※ 応答の有無、到着・不達等 平 成 年 月 日 [督促した結果] ※ 応答の有無、到着・不達等 平 成 年 月 日 [督促した結果] ※ 応答の有無、到着・不達等 上のとおり被保険者証を回収することができません。 平成 年 月 日 受 付 日 付 印 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 印 電話番号 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 印 東京都情報サービス産業健康保険組合 H23.4更新
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