申込用紙

FAX番号：０９４４－７４－３２９５　山中あて
平成２８年度
｢小児慢性特定疾病で治療中のお子様をもつ家族の集い｣申込書
ふりがな
保護者氏名
ふりがな
お子さんの名前
ＴＥＬ
日中の連絡先
申込み締切　11月2５日（金）
＊申込み多数の場合は先着順とさせていただきますのでご了承ください。
【地図】
至
久
留
米
市
街
中央公園北
ゆめタウン
久留米
百年公園前
210
総合庁
舎入口
至
日
田
高
良
川
科青
学少
館年
福岡県
久留米
総合庁舎
至
久
留
米
市
街
322
中央公園
石橋文化
センター
総合庁舎前
至
日
田

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