子ども発達センター行
【ＦＡＸ】０４２－４８６－３１４７
FAX用 参 加申込 書
※ 保育をご希望の方は，この用紙ではお申込みいただけません。
お手数ですが，お電話にてお申込みください。
※ 手話通訳をご希望の方は，１１月２２日（火）までに，お申込み
ください。
平成２８年度
調布市子ども発達センター
市民講演会
『つないでいく支援』
▽ 以下のどちらに当てはまりますか？ ○をつけてください。
Ａ 一般の方 ・ Ｂ 関係機関の方 ・ Ｃ センターご利用の方
▽ お名前をご記入ください。関係機関の方は職場名もご記入ください。
お名前：
職場名：
※関係機関の方で２人以上お申込みの場合は，連名でご記入ください。
▽ お住まいはどちらですか？
Ａ 調布市
・
○をつけてください。
Ｂ 市外 (
)
▽ 定員に達し，お申込みをお受けできない場合は，ご連絡いたします。
必ずご連絡先の電話番号をご記入ください。
電話番号：
▽ 手話通訳をご希望の方は，下の（
希望（
）
）内に〇をつけてください。

「一緒に勉強しませんか？統合失調症」 精神科