2016 年 10 月 19 日 東日本大震災及び熊本地震により被災した入学志願者の検定料の免除について 東日本大震災及び熊本地震で被災されました皆様には、心よりお見舞い申し上げま す。 本学では、被災した方々の進学機会の確保を図るため、2017 年度入学試験に係る検 定料を免除する特例措置を講じます。 1. 特例措置の対象 2017 年度学部入学試験 指定校制推薦入学試験 一般公募制推薦入学試験 一般入学試験（A 方式・B 方式・C 方式） 2. 対象者 （1）東日本大震災における災害救助法が適用されている地域で被災した志願者で、 以下のいずれかに該当する者 ①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が全壊、大規模半壊、半壊、流失し た場合 ②主たる家計支持者が死亡又は行方不明の場合 （2）居住地が福島第一原子力発電所事故により、帰還困難区域、居住制限区域又 は避難指示解除準備区域に指定された者 （3）熊本地震における災害救助法が適用されている地域で被災した志願者で、以 下のいずれかに該当する者 ①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が全壊、大規模半壊、半壊、流失し た場合 ②主たる家計支持者が死亡又は行方不明の場合 3. 申請方法並びに申請書類 以下の書類を入試課へ提出してください。 ①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が全壊、大規模半壊、半壊、流失した場合 ・入学検定料免除申請書 ・り災証明書（写し可） ②主たる家計支持者が死亡又は行方不明の場合 ・入学検定料免除申請書 ・死亡または行方不明を証明する書類 ③居住地が福島第一原子力発電所事故により、警戒区域、計画的避難区域、 帰還困難区域、居住制限区域又は避難指示解除準備区域に指定された者 ・入学検定料免除申請書 ・被災証明書（写し可） 4.申請期間 ＜指定校制推薦入学試験、一般公募制推薦入学試験＞ 2016 年 11 月 1 日（火）～ 2016 年 11 月 30 日（水）当日消印有効 ＜一般入学試験（A 方式、B 方式、C 方式）＞ 2017 年 2 月 1 日（水）～ 2017 年 3 月 6 日（月）当日消印有効 5.免除決定通知 申請のあったものについて、審査の結果、対象となると判断した場合、振込済み の検定料を返還します。 なお、免除の結果については、決定者は入学検定料免除申請書に記載されている 指定口座への振込みをもって決定の通知とし、この他については別途連絡します。 6.返還の時期 ＜推薦入学試験＞ 2016 年 12 月下旬以降 ＜一般入学試験（A 方式、B 方式、C 方式）＞ 2017 年 3 月下旬以降 個人情報の取扱い 入学検定料免除申請書に記載された個人情報は、入学検定料の免除を行うために 利用します。 【提出・問い合わせ先】 〒607-8414 京都市山科区御陵中内町 5 京都薬科大学入試課 TEL：075-595-4678 FAX：075-583-2232 E-mail：[email protected] 大学記入欄 受験番号 入学検定料免除申請書 年 月 日 京都薬科大学長 様 (フリガナ) 出願者(氏名) ㊞ 住所 〒 連絡先 自宅: 携帯: 【 返還先の金融機関口座 】 口座名義は出願者又は検定料等負担者に限ります。 振込先銀行 支店名 銀行 口座名義 口座番号(普通預金) 支店 ﾌﾘｶﾞﾅ (出願者口座へ振込む場合) 口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ (検定料等負担者の口座へ振込む場合) ㊞ 【 出願者必須欄 】 下記の事由により、入学検定料の免除を申請します。 記 出願した入試制度の□欄にレ印をチェックしてください。(複数チェック可) □ 指定校制推薦入学試験 □ 一般入学試験 A 方式 □ 一般公募制推薦入学試験 □ 一般入学試験 B 方式 □ 一般入学試験 C 方式 【 該当する□欄にレ印をチェックしてください 】 □ 主たる家計支持者が所有する自宅家屋が □ 全壊 □ 大規模半壊 □ 半壊 □ 流失 □ 主たる家計支持者が □ 死亡 □ 行方不明 □ 居住地が福島第一原子力発電所事故により □ 帰還困難区域 □ 居住制限区域又は避難指示解除準備区域 【 添付書類 】 □ り災証明書（写し可） □ 死亡又は行方不明を証明する書類 □ 被災証明書（写し可） □ その他（ ） ※証明書の写しを添付する場合は、自筆で記載内容に間違いがない旨を明記し、押印してください。
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