瀬田クリニック新横浜 宛
入場
無料
ＦＡＸ ０45-478-0087
参 加 申 込 書
参加希望日
（
）① 11 月 11 日（金）15：30～17：00（受付 15：00～）
（
）② 11 月 29 日（火）16：00～17：30（受付 15：30～）
○をつけて
ください
フリガナ
お名前
参加人数
名
電話番号
ご住所
〒
※お申し込みを確認した後、参加証を郵送致します。
よろしければ、事前にアンケートにお答え下さい。
① 説明会にご参加される方は、どなたですか。
□患者様本人
□患者様の家族
□その他（
）
② 患者様のがんの種類をお聞かせ下さい。
③ 説明会ご参加に際し、ご質問やご希望がございましたらご記入下さい。
説明会に関するお問い合わせ：瀬田クリニック新横浜 TEL：045-478-0086

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