事前協議書の作成要領 （地域型保育事業） １．提出書類一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P １ ２．提出にあたって・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ 2 ３．記入例（様式①～⑧） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ 3～13 １．提出書類一覧 区分 共 通 様式 Ｎｏ 提出書類 ○ 1 自己チェック表 ① 2 地域型保育事業の認可にかかる事前協議書 3 登記事項証明書 ・代表者の履歴書（写真付き） 4 ・身分証明書 ② 5 誓約書 6 法人・事業者の沿革（様式任意） 設置者 関係 ④ 職員 関係 設置主体が法人・会社の場合 設置主体が法人・会社の場合 法人の場合…法人分及び代表者個人分 個人の場合…代表者個人分 7 市町村税の滞納がないことの証明書 ③ 備考 8 役員等の名簿（兼県警照会承諾書） ・法人の場合…過去３年分の決算報告書（賃借対照 表、損益計算書、財産目録） 9 ・個人の場合…平成26年分の確定申告書及びその添付 書類控えの写し 10 職員名簿（職員採用確約書） ・管理者（園長）就任予定者の履歴書（写真付き） 11 ・身分証明書 12 保育士等の資格証、研修の修了証書の写し 確約書、誓約書でも可 13 嘱託医契約書又は委嘱状の写し ・事業所の土地・建物の登記簿謄本 14 ・字図 15 位置図（ゼンリン地図等で可） ・事業所所在地をマーカーで色づけする等、 分かるようにすること ・公園を屋外遊戯場として利用する場合、事 業所からの道順を朱書きすること 16 事業所平面図 ・各部屋の用途、保育を行う部分の内法面積 が記載されているもの ・改修予定の場合は、改修前後のもの両方を 添付すること 施設設備 関係 ・10枚程度（Ａ4サイズに写真2枚×5ページ 17 事業所の写真（外観、周囲の状況、室内、設 備が 確認 が望ましい） できるもの） ・改修等予定の場合、現在の状況で可 ・実印付の売買確約書又は寄付確約書 ・契約相手方又は寄付者の印鑑登録証明書 19 事業所設置承諾書 18 ⑤ 不動産を賃借して事業を行う場合 ・不動産を賃借して事業を行う場合 ・契約相手方の押印があり、かつ金額が明記 されているもの ・契約締結前の場合は、案の段階で可 20 賃貸借契約書の写し 21 土地・建物の売買を行う又は寄付を受ける場 合 運転資金の保有を証明するもの（金融機関の 残高 証明 複数に分かれている場合は、同日付けで発行 したもののみ有効 書等） ・運転資金の寄付を受ける場合 ・実印付の寄付確約書 ・代表者の個人口座にて資金が確認できる場 22 ・寄付者の印鑑登録証明書、所得証明書、残高証明書 合は、代表者個人から法人への寄付確約書を 添付すること 資金 関係 ・参考見積もりで可 ・業者印の押印のあるもののみ有効 23 改修等にかかる見積書 ・21の「運転資金の保有を証明するもの」で 改修等にかかる資金の保有を証明するもの（ 金融 機関 兼ねることも可 24 ・市中金融機関等から借入の場合は、融資証 の残高証明書等） 明書若しくはこれに類するもの 25 その他 ⑥ ⑦ 26 27 ⑧ 28 ・実印付の寄付確約書 改修等費用の寄付を受ける場合 ・寄付者の印鑑登録証明書、所得証明書、残高証明書 連携施設承諾書 地域代表者（校区の自治会長等）の承諾書 ・在園児のクラス別名簿（申請日時点） ・認可外保育施設等から移行の場合 ・各児童の年齢が分かるもの ・（全在園児保護者の）移行承諾書 1 ２．提出にあたって ・ 書類はＡ４サイズとしてください。 ・ 書類の冒頭に「提出書類一覧」を添付し、その順に書類を綴じ、提出書類一覧のＮｏを付番したインデックス を付してください。 ・ 書類は１冊のフラットファイルに綴じ込み、フラットファイルの表紙・背表紙に法人名・事業所名等を記載して ください。 ①綴じ込みイメージ (ﾌﾗｯﾄﾌｧｲﾙ内表紙) ②表紙・背表紙イメージ （フラットファイル表紙） （フラットファイル背表紙） 平 成 ２ ８ 年 度 平成 28 年度 地域型保育事業の認可に かかる事前協議書 社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 福 祉 会 社会福祉法人 ○○福祉会 ○○保育園 （小規模保育事業Ａ型） ○ ○ 保 育 園 2 地 域 型 保 育 事 業 の 認 可 に か か る 事 前 協 議 書 ３ 記入例（様式①～⑧） 【お問い合わせ】 熊本市 健康福祉局 子ども未来部 保育幼稚園課（本庁舎 10 階） ＴＥＬ ０９６－３２８－２５６８ 3 （様式①-1） 平成28年10月28日 住 所 熊本市○○区○○町○番○号 名 称 社会福祉法人 火の国福祉会 代表者（職・氏名） 理事長 熊本 太郎 印 事業所名（仮） 火の国保育園 ㊞ 熊本市地域型保育事業の認可にかかる事前協議書 地域型保育事業の認可を受け事業を実施したいので、必要書類を添えて提出いたします。 担当者 肥後 三郎 ＴＥＬ ○○○-○○○-○○○○ ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○ Ｅ-mail aaaaaaaa＠aaaaaa.jp 【作成要領】該当する〔 〕内に○を付すこと。 １ 認可を希望する事業 (1)事業の種類 〔 〕家庭的保育事業 〔○〕小規模保育事業 （ 〔○〕Ａ型 〔 〕Ｂ型 〔 〕Ｃ型 ） 〔 〕事業所内保育事業 〔 〕小規模型（定員19名以下） （ 〔 〕Ａ型 〔 〕保育所型（定員20名以上） 〔 〕Ｂ型 ） (2)利用定員 （地域枠） （従業員枠） 計 (3)事業開始予定日 平成 29 年 0歳 6 1歳 6 2歳 7 計 19 ※事業所内保育事業のみ記入。 4 月 1 日 ２ 基本情報 (1)設置主体 ① 名称 社会福祉法人 火の国福祉会 ② 住所 〒○○○－○○○○ 熊本市○○区○○町○番○号 ③ 代表者 （役職・氏名）理事長 熊本 太郎 (2)実施事業所 ① 名称 火の国保育園 ② 住所 〒●●●－●●●● 熊本市●●区●●町●番●号 ③ 管理者 熊本 花子 (3)協議圏域 圏域 東② 4 （様式①-2） ３ 事業所設備 (1)建物 〔 〕自己所有 ① 所有・賃借の別 〔○〕賃貸 （賃借料月額 （ 〔 〕賃借権登記 ② 設置階・構造 ③ 形態 ④ 築年数 (2)事業所設備 ① 乳児室・ほふく室 ② 保育室・遊戯室 3 〔 〕地上権登記 1 階建ての 鉄筋コンクリート ） 造 〔 〕集合住宅 〔 〕業務用ビル 〔 〕その他（ ） Ｈ10 17 年築 （ 築 〔○〕事務所ビル 年） 室数 1 室 ・ 面積（有効） 47.52 ㎡ 室数 1 室 ・ 面積（有効） 16.83 ㎡ （ 面積（有効） ㎡ ） 〔○〕近隣の公園等を利用 火の国公園 （公園名 送迎用駐車場 バリアフリー 敷地・建物・設備 の他事業との共有 状況 交通の利便性 最寄の認可保育 所等 ４ 運営体制 (1)事業所運営 ① 受入月齢 〔○〕あり（ ） 2 ｍ ） （面積 250 〔 〕調理室 台） ㎡ ） 〔 〕なし 〔 〕なし 〔 〕多目的トイレ 〔 〕身障者用駐車場 〔 〕エレベーター 〔○〕スロープ 〔 〕あり 〔○〕なし 駐車場として、ビル利用者と共有であるが、２台分は保 護者の送迎用として確保している。 最寄の駅、バス停等（ 事業所からの直線距離（ 最寄の認可保育所等（ 事業所からの直線距離（ 2ヶ月 ○○停留所 150 ｍ ） ●●保育園 1,200 ｍ ） ） ） から 通常開所時間 ② 開所時間 〔○〕10年以上 〔○〕貸主の信用力 階部分・ 100 （事業所からの直線距離 給食設備 〔○〕調理設備 ④ その他 円） 〔 〕専用建物 〔 〕敷地内園庭 ③ 屋外遊戯場 120,000 7 時 （前） 30 時 延長保育時間 （前） 18 時 18 分 ～ 30 時 分 ～ 30 分 時 19 分 ～ 時 分 00 分 ※ 11時間（又は8時間）を超えて開所する時間 ③ 特別保育 ④ 職員 ※採用予定含む。 ⑤ 食事の提供 ⑥ 連携施設 〔○〕一時預かり 〔 〕障がい児保育 〔 〕休日保育 〔 〕その他（ ） 管理者 常勤 1 名 ・ 非常勤 保育士（家庭的保育者） 常勤 4 名 ・ 非常勤 保育従事者 （家庭的保育補助者） 常勤 看護師・保健師 常勤 調理員 常勤 名 ・ 非常勤 事務職員 常勤 名 ・ 非常勤 〔○〕自園調理 名 2 名 ・ 非常勤 1 名 名 名 ・ 非常勤 名 1 名 名 〔 〕自園調理（外部委託） 〔 〕外部搬入 （搬入元 Ａ 施設名 ○○保育園 所在地 Ｂ 施設名 所在地 Ｃ 施設名 所在地 5 ・直線距離 □□区□□町□番□号 直線距離 直線距離 直線距離 ｍ ） 1,500 ｍ ｍ ｍ （様式①-3） (2)開設時に必要な資金 ① 年間事業費 40,000,000 ② 賃借料の財源 賃借料（月額） ③ 改修等の費用 ④ 必要資金 ⑤ ④必要資金 の財源 円 × 12分の1 120,000 8,000,000 円 × 12ヶ月 円 1,440,000 ＝ 円 円 12,773,333 ①～③の合計 3,333,333 ＝ 円 自主財源 9,773,333 借 入 円 寄付（贈与）金 2,000,000 円 1,000,000 円 ５ 開設までの事業計画 ※事業所の開設に必要な改修、備品購入等の計画を具体的に記載するこ と。記載しきれない場合は、別紙添付でも可。 内容 費用（円） 工期 事業所の間仕切り工事（保育室の確保のため） 4,000,000円 H29.2月 沐浴設備、汚物処理槽の設置 2,000,000円 H29.2月 調理設備の設置 1,000,000円 H29.2月 900,000円 H29.2月 看板の設置 60,000円 H29.3月 ベビーベッドの購入（2台） 30,000円 H29.3月 10,000円 H29.3月 幼児用トイレの設置 開設までに必 床マットの購入 要な改修、備 ① 品購入等の内 容 合 計 ② ①の財源 事業を実施す ③ る物件の賃借 料 8,000,000円 自主財源 5,000,000 借 入 円 2,000,000 寄付（贈与）金 円 1,000,000 円 賃借料（月額） 120,000 円 敷金 360,000 円 礼金 120,000 円 【留意事項】 ※ 現地確認等により、基準に適合するために計画以外の改修等が必要となる場合があります。 6 （様式②） 誓 約 書 私は、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第３４条の１５第３項第４号に規定するいずれに も該当しないことを誓約します。 平成２８年 １０月 ２８日 住 所 熊本市○○区○○町○番○号 名 称 社会福祉法人 火の国福祉会 代表者 理事長 熊本 太郎 ㊞ 印 （記名・押印又は署名（自署）） 7 （様式③） 役員等の名簿（兼県警照会承諾書） 熊本市長（宛） 申請者 住 所 平成28年10月28日 熊本市○○区○○町○番○号 名 称 社会福祉法人 火の国福祉会 代表者の職・氏名 理事長 熊本 太郎印 ㊞ この名簿に記載した者が、熊本市家庭的保育事業等の設備及び運営に関する基準を定める条例第２２条 に基づく熊本市暴力団排除条例第２条第１号から第３号までに掲げる者でないことを誓約し、熊本市が必 要に応じて熊本県警察本部に照会することについて承諾します。 フリガナ 申請者（法人）の名称 シヤカイフクシホウジン ヒノクニフクシカイ 社会福祉法人 火の国福祉会 フリガナ クマモト タロウ 性別 氏名 熊本 太郎 男 役 員 等 ① （郵便番号 住所 連絡先 熊本 県 ○○○ 熊本 市 ○○○ － ○○○ － 氏名 熊本 花子 女 連絡先 熊本 県 ○○○ 熊本 生年月日 市 連絡先 ○○○ － ○○○ － 生年月日 （郵便番号 － 県 市 － － 連絡先 連絡先 月 日 役職名・呼称 生年月日 （郵便番号 － 県 市 － － 昭和 年 月 日 昭和 年 月 日 ） 役職名・呼称 性別 生年月日 氏名 住所 年 性別 フリガナ 役 員 等 ⑤ 昭和 法人の役員とは別に、管理者も 含めて作成してください。 ） 氏名 住所 管理者 役職名・呼称 ○○○○ 性別 フリガナ 役 員 等 ④ 42 年 11 月 20 日 ○○区○○町○番○号 氏名 住所 昭和 － ○○○○ ） フリガナ 役 員 等 ③ 理事長 役職名・呼称 ○○○○ 性別 （郵便番号 30 年 10 月 15 日 ○○区○○町○番○号 クマモト ハナコ 住所 昭和 － ○○○○ ） フリガナ 役 員 等 ② 生年月日 （郵便番号 － 県 市 － － ） 役職名・呼称 （備考） １．当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する 者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められ る者を含む。）及び事業所を管理する者について記入てください。 ２．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載する又は別葉に記載し、書類を添付してください。 8 様式④ 職員名簿（職員採用確約書） 平成２８年１０月２８日 設置主体 社会福祉法人 火の国福祉会 代表者名 理事長 熊本 太郎 火の国保育園 事業所名（仮） 印 平成２８年１０月２８日現在（申請日）未定で採用予定の職員については、地域型保育事業の開始日までに採用決定することを確約します。 記 職種 1 管理者 2 し めい 氏 名 くまもと はなこ 雇用形態 年齢 ※ （該当する方に○を付すこと。） 週あたりの勤務 時間数 歳 備考 時間 熊本 花子 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 48 40 保育士 ○○ ○○ 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 45 40 3 保育士 ○○ ○○ 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 39 40 4 保育士 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 40 採用予定 5 保育士 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 40 採用予定 6 保育士 〔 〕常勤・〔○〕非常勤 30 採用予定 7 保育従事者 〔 〕常勤・〔○〕非常勤 30 採用予定 8 看護師 〔○〕常勤・〔 〕非常勤 40 採用予定 9 調理員 〔 〕常勤・〔○〕非常勤 30 採用予定 10 〔 〕常勤・〔 〕非常勤 ※ 採用予定者は、氏名・年齢を空欄にし、備考欄に”採用予定”と記入すること。 ※ 年齢は、作成日現在の年齢とすること。 ※ 記入欄が不足する場合は、コピーして使用すること。 9 ㊞ （様式⑤） 平成２８年 １０月 ２８日 熊本市長 宛 （賃貸人） 名 称 代表者 ○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○ ㊞ 印 熊本市地域型保育事業所設置承諾書 申請者（ 社会福祉法人 火の国福祉会 ）が設置を希望する（火の国保育園）が地域 型保育事業所として認可された場合、申請者が賃借する物件に事業所を設置することを、 下記のとおり承諾します。 記 １ 保育施設を設置する物件の概要 物 件 所 在 地 熊本市○○区○○町○番○号 物件設置階数 ２ （ ３ ）階建ての（ １ ）階 （ 305,306 ）号室 承諾する内容 ・ 申請者が賃貸人の所有する上記物件において、地域型保育事業を実施すること。 ・ 地上権又は賃借権の設定を行わない場合には、上記物件において事業所が熊本市 から認可を受け事業を開始した日から１０年以上継続して事業を実施すること。 10 （様式⑥） 平成２８年１０月２８日 熊本市長 宛 （連携施設設置者） 法人名 社会福祉法人 ○○福祉会 代表者 理事長 ○○ ○○ ㊞ 印 熊本市地域型保育事業連携施設承諾書 申請者（ 社会福祉法人 火の国福祉会 ）が設置を希望する（火の国保育園）が地域型 保育事業所として認可された場合、連携施設として支援することを、下記のとおり承諾 します。 ※ 記 １ 連携施設 施設名 施設所在地 施設形態 ２ 熊本市□□区□□町□番□号 〔○〕認可保育所 〔 〕幼稚園 〔 〕認定こども園 地域型保育事業者 事 業 施設名 施設所在地 ３ ○○保育園 小規模保育事業 Ａ型 火の国保育園 熊本市○○区○○町○番○号 連携施設として支援する内容 【必須事項】 〔○〕集団保育の機会の設定・保育内容への助言及び指導 〔○〕代替保育の提供 〔○〕地域型保育事業所での保育終了後の受入れ（年齢別の最大定員） （例）利用定員が 0 歳 6 名、1 歳 6 名、2 歳 7 名の場合、7 名の確保が必要 【任意事項】 〔 〕食事の提供 〔 〕嘱託医による健康診断 〔○〕屋外遊戯場の利用 11 （様式⑦） 熊本市長 宛 地域代表者の承諾書 下記のとおり、申請者が地域型保育事業を実施することについて、必要な説明を受け ましたので、その実施について承諾します。 記 ※ １ 申請者 住 所 熊本市○○区○○町○番○号 設置主体（法人名） 社会福祉法人 火の国福祉会 代表者（役職・氏名） 理事長 太郎 ２ 熊本 開始する事業について 事業所名 施設所在地 事業内容 事業開始予定日 火の国保育園 熊本市○○区○○町○番○号 小規模保育事業 A型 平成 ４ ２８ 年 月 １ 日から 平成２８年１０月２５日 住 所 熊本市△△区△△町△番△号 役職・氏名 △△校区△町内自治会長 12 ㊞ 印 （様式⑧） 平成２８年 １０月 ２８日 （申請者） 所 熊本市○○区○○町○番○号 住 設 置 主 体 社会福祉法人 火の国福祉会 代 表 者 施 設 名 理事長 熊本 太郎 火の国保育ルーム 宛 移 行 承 諾 書 私は、申請者が運営する施設（ 火の国保育ルーム ）の地域型保育事業への移行に 際し、十分な説明を受けましたので、以下の内容について承諾します。 【承諾する内容】 （１）地域型保育事業は原則、３歳未満児（年度当初で３歳未満であれば、その年度は受 入可能）のみの受入となるため、３歳以上児については転園の手続きが必要になること。 （２）３歳未満児についても保護者が就労等による支給認定（保育を必要とする事由があ ること）を受けることができない場合には、継続して利用ができないこと。 （１）～（２）以外の内容で保護者の承諾を必要とする 事項がある場合には、事業者で追記してから承諾をもら ってください。 住 所 熊本市××区××町×番×号 保護者氏名 ×× ×× 児童氏名 ×× ○○、×× ●● ※ 兄弟姉妹で在園している場合は、１枚の作成で構いません。 13 印 ㊞
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