平成 28 年度 医療機器の販売及び賃貸管理者の継続研修 申込書 医療機器の修理業責任技術者の継続研修 公益社団法人 日本薬剤師会 会 長 山本 信夫 様 一般社団法人 兵庫県薬剤師会 会 長 笠井 秀一 様 申込日 平成 28 年 月 日 ☟下記の、継続研修を申し込みます。いずれか参加する日に○して下さい。 ☟いずれかに☑してください。 平成 28 年 12 月 8 日 （木） 15：00～17：00 姫路キャスパホール □ 日本薬剤師会会員 （会員番号 平成 28 年 12 月 11 日 （日） 13：00～15：00 神戸国際会議場（ﾒｲﾝﾎｰﾙ） □ 非会員 フリガナ 性 印 申込者氏名 申込者現住所 申込者連絡先 － 〒 別 生年月日 ） 男 昭和 女 年 月 日 都 道 府 県 連絡先 TEL： - - - - - 携 帯 TEL： - 営業所（薬局等）名 TEL（直通） 営業所（薬局等） 住 - FAX（受講票送信先） - － 〒 都 道 府 県 所 許可番号※ 平成 許可年月日※ 年 月 日 ※ 許可番号、許可年月日は高度管理医療機器等販売業及び賃貸業許可証の許可番号、許可年月日です。 受講要件の確認 ※但し、薬剤師の方は基礎講習が免除となっているので記入不要です □販売業等の営業管理者 右記該当項目にチェ ック ☑ して下さい 基礎講習 の受講 □修理業責任技術者 □販売業等の営業管理者及び修理業責任技術者兼務 □ (社) 日本ホームヘルス機器協会 修了証番号 □ (財) 医療機器センター □ (財) 総合健康推進財団 【払込票兼受領証】を貼り付けてください ※ 受講料振込先【 郵便振替 】 口座番号： ０１１２０－１－１７４７ 加入者名： 一般社団法人兵庫県薬剤師会 ＊通信欄に「○月○日 継続研修」 「受講者名」を必ず明 記してお振込願います。 ＊郵便局備え付けの用紙をご利用ください。 ★申込・申込締切日について 原則、先着順です。郵送またはファックスで申込願います。 締切 11 月 25 日 （金） ★ 受講番号及び受講票ＦＡＸ送付日について〔目安〕 受講票は研修会開催の１週間前頃に送付いたします。 受講番号を書き添えた受講票を締切日以後に、 一斉にファックスで返送しますので、当日持参下さい。 受付随時にはお送りしていません。 ＊振込手数料は受講者にてご負担ください。 ※ ここに記入いただいた個人情報は、継続研修関連業務 ※受講料振込後、申込者の都合によりキャンセルされた 場合は、返金は致しかねますが、テキストのみ送付させ ていただきます。 以外には使用いたしません。 兵庫県薬剤師会 事務局行き FAX ０７８－３４１－７１１３ 受付番号 ※県薬記入欄
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