特定建築設備定期検査報告対象外届
建築設備
下記の建築物に設ける特定建築設備は、
防火設備
なりますので届け出ます。
定期調査報告の対象外と
平成
世田谷区長
年
月
日
殿
届出者
住所
氏名
印
電話
記
１ 所有者の住所及び氏名
住所
氏名
２ 管理者の住所及び氏名
住所
氏名
３
（１）所在地
建 概
築
（２）名称
物 要
（３）用途
の
（４）規模
住居表示
（地名地番）
階数（地上
階・地下
階）、延べ面積（
㎡）
４ 対象外理由
確認済証交付者
５ 確認済証交付年月日
及び番号
検査済証交付者
確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号
検査済証交付者
６ 検査済証交付年月日
及び番号
前回報告年月日
７ 特定行政庁整理番号
センター受付番号
検査済証交付年月日
及び番号
年
月
年
月
日
号
日
月
号
日
年
＊
受
付
欄
注 1.届出者が法人の場合、その事務所の住所及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。
注 2.＊印のある欄は、記入しないでください。
届出者の氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略できます。