FAX: 050-3153-2517 マイラン社製点滴用ビタミンＣ製剤 共同購入登録申込書 登録をご希望のお客様は、下記にご記入いただき FAXでご返信ください。 □すぐに電話連絡がほしい □資料の送付を希望する 資料の送付先をご記入ください(＊は必須項目です) 医 師 名＊ 先生 〒 送付先住所 ＊ □自宅 □勤務先 勤務先名 Ｔ Ｅ Ｌ＊ Ｆ Ａ Ｘ 連 絡 欄 FAX: 050-3153-2517 共同購入ＶＣ受注代行センター ＴＥＬ：03-5909-3552 点滴療法研究会 〒141-0021 東京都品川区上大崎 3-11-2-201 Tel: 03-6277-3318 3-17-19-701 Shirokane, Minato-ku, Tokyo 108-0072, Japan Fax: 03-6277-4004
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