【利用者→浜松市】 記入例 （第５号様式） 浜松市長あて 浜松 花子 利用者名 住所 浜松市中区元城町１０３番地の２ 連絡先（電話） ０５３（１２３）４５６７ 浜松市産後ケア事業利用変更（中止）申請書 平成２８ 年１０ 月２５ 日付けで通知がありました産後ケア事業の利用について下記のとおり変更 申請します。 届出内容 □ 利用を中止 ☑ 仮予約した施設が変更する場合 変更前 浜松市子育て支援 病院・助産院 → 変更後 浜松市家康 病院・助産院 □ 利用日数の変更 利用サービス 変更前 平成 変更内容 宿泊型 平成 デイサービス型 変更理由 □ 住所地の変更 □ 所得区分の変更 変更後 年 月 日 ∼ 日 月 年 月 日 ∼ 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 平成 年 月 区分から 平成 年 月 ∼ 平成 日 月 日 年 月 日 ∼ 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 区分 自宅から近い病院に変更した。 以下の場合、この浜松市産後ケア事業利用変更（中止）申請書を提出して下さい。 ①利用を中止する場合 ②利用承認通知書（第 4 号様式）で記載された内容の変更 ・仮予約した施設の変更 ・利用日数が変更（延長、短縮）する場合 ・住所地の変更があった場合 ・所得区分の変更があった場合 ※利用期間の変更がなく、利用日の変更のみの場合は、提出する必要はありません。
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