所得税及び復興特別所得税の確定申告書

2 7 5
住所
又
は
事業所
所得税及び
年分の復興特別所得税の確定申告書Ｂ
0 0 1 1
チハ゛
フリガナ
性
男
○
上
収
事業
営
業
職業
業
3
子エ
配
当オ
課税される所得金額
9
25 又は第三表
( − )
26
上のに対する税額
又は第三表の 86
6 0 0 0 0 0
配
雑
額
業
農
額
41
等 ①
所得税及び復興特別所得税の額
41 )
( 40
＋ 42
業 ②
外国税額控除
43
サ
区分
金
⑥
- 4 0 0 0 0 0
所得税及び復興
額
6 0 0 0 0 0 0
特別所得税の
第3期分の税額
45 − 46 )
( 総合譲渡・一時
基
礎
控
除
24
計
25
48
分離
検算
52
通信
日付印
未納付の所得税及び復興特別
53
所得税の源泉徴収税額
年月日
平均課税対象金額
55
・・
変動･臨時所得金額
56
一連
番号
区分
23
還付される税金
0 0
4 1 9 7 3 6
専従者給与(控除)額の合計額 50
3
3
3
2 0
8
8
8
9
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0 0
口座番号
記号番号
凸凹
預金普通当座
種類 ○
郵便局
名等
納税準備
本店･支店
出張所本所･支所
貯蓄
1 2 3 4 5 6 7
0
日
月
4
番号
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
銀行金庫･組合
農協･漁協
ジャパンネット
年
税理士法第33条
の2の書面提出有
58
※ 復興特別所得税額 41 欄の記入をお忘れなく。
区分異動管理
印
〇
延納届出額
整理欄
税理士
署名押印
電話番号
0
0
0
0
0
0
受
取
場
所
還付される税金の
除
47
届
出
延納の
∼⑳
控
総合
納める税金
他
⑲ 養
資産
46
申告期限までに納付する金額 57
寡婦､寡夫控除 ⑱
扶
45
の
5 0 0 0 0
0
寄附金控除 ⑯
22
7 0 0 0 0 0
- 4 1 9 7 3 6
本年分で差し引く繰越損失額 54
地震保険料控除 ⑮
区分
所得から差し引かれる金額
9 0 0 0 0 0
生命保険料控除 ⑭
21
事業
住民
44
復興特別
告納税額
4
− 4 )
復興特別
定納税額
第 2 期分 )
雑所得･一時所得等の所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額の合計額
⑬
∼
2 7 4 5 0 0
5 7 6 4
2 8 0 2 6 4
青色申告特別控除額 51
医療費控除 ⑪
勤労学生､障害者控除
事績
そ
5 6 0 0 0 0 0
除 ⑩
小規模企業共済等掛金控除
2 7 4 5 0 0
配偶者の合計所得金額 49
１
２
社会保険料控除 ⑫
所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額
所得税及び
所得税の申
42 − 43
( 所得税及び
所得税の予
( 第 1 期分・
⑦
⑧
ケ＋{( ＋ )×／}
コ
サ
合
計 ⑨
(
27− 28 − 29 − 30 − 31
− 32 − 33 − 35 − 36 − 37
納管
37
時
雑
税理士法第30条
の書面提出有
税
40
当 ⑤
合
得
復興特別所得税額
40 × 2.1％
( )
配
配偶者(特別)控除
所
期コ
子 ④
控
引
35
∼
39
利
損
30
再差引所得税額
（基準所得税額）
8
39
( 3 − )
産 ③
動
29
)
算
得
不
2 7 4 5 0 0
28
区分
営
27
災害減免額
計
所
事業
一
3 5 1 0 0 0 0
38
の
総合譲渡
等
長
除
26
政党等寄附金等特別控除 ∼ 3 3
差
期ケ
047-123-4567
31
住宅耐震改修特別控除
住宅特定改修・認定住宅
新築等特別税額控除
他ク
短
控
住宅借入金等特別控除
公的年金等キ
の
当
（特定増改築等）
8 0 0 0 0 0 0
本人
自宅・勤務先・携帯
翌年以降
送付不要
区分
与カ
01
電話
番号
世帯主との続柄
一郎
番号
金
給
01
区分区分
金
利
そ
40
イ
産ウ
世帯主の氏名
千葉
税
入
動
屋号・雅号
特農の
表示
種類
一郎
女会社員
等ア
農
不
別
生年
月日
（単位は円）
千葉
氏名
１
受付印
雑
イチロウ
印
千葉県習志野市大久保１−１−
平成 28 年同
１月１日
の住所
給与
2 7
︵平成二十七年分以降用︶
事務所
居所など
平成
第一表
税務署長
月 1 日
千葉西
28 年 3
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ｇ L
Ｈ
Ｉ
Ｊ
Ｋ
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
添付書類台紙
平成 2 7 年分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書
住所
千葉県習志野市大久保１−１−
１
又
は
事業所
事務所
居所など
⑤
の
源
④
り
泉
の
し
徴
り
フリガナ
チバ
イチロウ
氏名
千葉
ろ
収
し
一郎
票
ろ
社
会
保
険
料控除関係書類
小規模企業共済等掛金
③
の
り
し
ろ
生命保険料控除関係書類
②
の
り
し
ろ
地震保険料控除関係書類
①
の
り
し
ろ
寄附金控除関係書類
復興特別所得税の記入漏れにご注意ください！！
申告書を提出する場合は、上記の書類（該当するものに限ります。）
を申告書に添付するか申告書を提出する際に提示する必要がありま
す（源泉徴収票は添付が必要です。）。
書類を添付する場合は、この台紙に源泉徴収票などの書類を①から
⑤の順にのりづけし、申告書と一緒に提出してください。
※ この台紙からはみ出さないように貼ってください。
※ 医療費の領収書等は、この台紙には貼らずに、医療費の明細書(封筒)や適宜
の封筒に入れて提出してください。
※ ①から⑤以外の書類やのりしろで貼りきれない大きな書類は、この台紙の裏面
や適宜の用紙に貼ってください。
番号
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
得税及び
平成 2 7 年分の所
復興特別所得税の確定申告書Ｂ
所得から差し引かれる金額に関する事項
損害の原因
千葉県習志野市大久保１−１−
１
屋
号
フリ
ガナ
チバ
氏
名
千葉
11
〇
社会保険料控除
一郎
円
合
種目・所得の生ずる場所又は
所得の種類給与などの支払者の氏名・名称
凸凹工業株式会社
千葉県習志野市1-1-1
給与
収入金額
円
8,000,000
所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額
円
700,000
控除本人該当事項
∼
寄附金
円
円
氏
23
〇
円
円
寄
附
金
勤労学生控除
学校名
生死不明
未帰還
名
配偶者の氏名
明･大
昭･平
○
千葉一子
配偶者控除
配偶者特別控除
続柄
控除対象扶養親族の氏名
千葉
生年月日
45 ・ 1
二郎
子
1
・
控
生年月日
明・大
昭・○
平
10 ・ 1
・
明・大
昭・平
・
・
明・大
昭・平
・
・
38
1
38
23 扶養控除額の合計
〇
差引金額
円
除
額
万円
万円
事業専従者に関する事項
続柄従事月数･程度専従者給与(控除)額
仕事の内容
氏
名
生年月日
氏
明・大
昭・平
・
・
・
・
名
明・大
生年月日昭・平
50 専従者給与(控除)額の合計額
〇
住民税・事業税に関する事項
住民税
16
歳
未
満
の
扶
養
親
族
扶養親族の氏名
続柄
生年月日
・
平
・
平
・
・
平
・
・
事
非課税所得など
業
損益通算の特例適用前の
不
動
産
所
得
不動産所得から差し引いた
青色申告特別控除額
税
事業用資産の譲渡損失など
別居の場合の住所
配当に関する住民税の特例
非
居
住
者
の
特
例
配
当
割
額
控
除
額
株式等譲渡所得割額控除額
寄附金
番
号
所得
金額
都道府県、市区町村分
条
例
指定分
税額控除住所地の共同募金会、
日赤支部分
都道府県
市区町村
給与から差引き
給与・公的年金等に係る所得以外(平成28年4月1日において
65歳未満の方は給与所得以外)の所得に係る住民税の徴収方法の選択
別居の控除対象配偶者・控除対象扶養親族
・事業専従者の氏名・住所
月
前年中の開(廃)業開始・廃止日
他都道府県の事務所等
氏
名
所得税で控除対象配偶者氏
などとした専従者名
自分で納付
住
所
給
与
一連
番号
源泉徴収票、国民年金保険料や生命保険料の支払証明書など申告書に添付しなければならない書類は添付書類台紙などに貼ってください。
必要経費等
390,000 円
旧個人年金保険料の計
死別
離婚
21
〇
配偶者特(別控)除扶･養控除
収入金額
金
計
旧生命保険料の計
寡婦(寡夫)控除
∼
所得の種類
種目・所得の
生ずる場所
掛
円
合
円
寄附先の
所在地・名称
控除
障害者
雑所得(公的年金等以外)､総合課税の配当所得･譲渡所得､一時所得に関する事項
払
円
地震保険料の計源泉徴収票のとおり旧長期損害保険料の計
料控除
地震保険
特例適用条文等
支
介護医療保険料の計
15
〇
20
〇
円
掛金の種類
900,000
計
19
〇
700,000
900,000
13
円〇
新個人年金保険料の計
18
〇
所得税及び復興特別
円
補塡される金額
14 新生命保険料の計
〇
16
〇
44 所得税の源泉徴収税額の
〇
合
計
額
円
差引損失額の
うち災害関連
支出の金額
保険金などで
支払保険料
料控除
生命保険
所得の内訳 (所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額)
円
支払医療費
社会保険の種類
源泉徴収票のと
おり
12
〇
イチロウ
・
保険金などで
補塡される
金
額
等掛金控除
小規模企業共済
所
損害金額
控除
医療費
住
・
円
第
二
表
損害を受けた資産の種類など
損害年月日
平(成二十七年分以降用 ) 第二表は、第一表と一緒に提出してください。
雑損控除
10
〇
2 7 5
所得税及び
年分の復興特別所得税の確定申告書Ｂ
フリガナ
千葉県習志野市大久保１−１−
氏名
チハ゛
イチロウ
印
又
は
事業所
事務所
居所など
一郎
上
生年
月日
収
事業
（単位は円）
営
業
4 0 ・ 0 1・ 0 1
業
6 0 0 0 0 0
産ウ
利
課税される所得金額
9
25 又は第三表
( − )
26
上のに対する税額
又は第三表の 86
配
当
控
与カ
雑
額
の
他
短
39
期コ
40
時
復興特別所得税額
40 × 2.1％
( )
41
所得税及び復興特別所得税の額
41 )
( 40
＋ 42
外国税額控除
43
サ
配
当 ⑤
区分
金
子 ④
⑥
額
⑦
総合譲渡・一時
⑧
１
コ
サ
＋{( ＋ )×／}
２
計 ⑨
6 0 0 0 0 0 0
5 6 0 0 0 0 0
扶
養
控
除
23
基
礎
控
除
24
計
25
合
税理士
署名押印
電話番号
税理士法第30条
の書面提出有
52
未納付の所得税及び復興特別
53
所得税の源泉徴収税額
平均課税対象金額
55
変動･臨時所得金額
56
0 0
0 0 0
申告期限までに納付する金額 57
0
0
3 8 0
3 8 0
3 8 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 9 0 0 0 0
印
〇
税理士法第33条
の2の書面提出有
48
区分
22
還付される税金
0 0
4 1 9 7 3 6
専従者給与(控除)額の合計額 50
延納届出額
受
取
場
所
還付される税金の
21
47
届
出
延納の
寄附金控除 ⑯
∼
46
本年分で差し引く繰越損失額 54
0
∼⑳
-
45
7 0 0 0 0 0
4 1 9 7 3 6
他
9 0 0 0 0 0
地震保険料控除 ⑮
配偶者(特別)控除
44
納める税金
雑所得･一時所得等の所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額の合計額
5 0 0 0 0
勤労学生､障害者控除
2 7 4 5 0 0
5 7 6 4
2 8 0 2 6 4
青色申告特別控除額 51
生命保険料控除 ⑭
⑲ 2 7 4 5 0 0
配偶者の合計所得金額 49
⑬
寡婦､寡夫控除 ⑱
特別所得税の
の
小規模企業共済等掛金控除
所得税及び復興特別
所得税の申告納税額
42 − 4 3 − 4 4
( )
所得税及び復興特別
所得税の予定納税額
( 第 1 期分・第 2 期分 )
所得税及び復興
45
46
( − )
医療費控除 ⑪
社会保険料控除 ⑫
所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額
第3期分の税額
除 ⑩
控
区分
所得から差し引かれる金額
損
4 0 0 0 0 0
(
そ
雑
-
算
得
産 ③
合
37
再差引所得税額
（基準所得税額）
8
39
( 3 − )
利
給与
額
災害減免額
業 ②
動
税
)
等 ①
農
得
ジャパンネット
郵便局
名等
口座番号
記号番号
58
銀行金庫･組合
農協･漁協
凸凹
預金普通当座
種類 ○
納税準備
本店･支店
出張所本所･支所
貯蓄
1 2 3 4 5 6 7
○ 収受事実を確認されたい方は、収受日付印を押なつしますので､
申告書提出時に請求してください（内容を証明するものではあり
ません。）。 ※ 所得金額の証明が必要な方は、納税証明書をご利用ください。
○ この申告書を提出される方は、住民税・事業税の申告書を提出
する必要がありません。復興特別所得税額の記入をお忘れなく。
業
所
27− 28 − 29 − 30 − 31
− 32 − 33 − 35 − 36 − 37
区分
営
引
35
∼
38
計
所
事業
一
不
差
ク
期ケ
長
28
政党等寄附金等特別控除 ∼ 3 3
の
総合譲渡
等
そ
27
31
住宅耐震改修特別控除
住宅特定改修・認定住宅
新築等特別税額控除
公的年金等キ
3 5 1 0 0 0 0
2 7 4 5 0 0
26
○
30
住宅借入金等特別控除
8 0 0 0 0 0 0
047-123-4567
29
区分
給
除
金
金
（特定増改築等）
当オ
本人
翌年以降
送付不要
子エ
配
電話
番号
一郎
自宅・勤務先・携帯
番号
区分区分
動
イ
税
入
不
3
世帯主との続柄
世帯主の氏名
千葉
特農の
種類青色分離国出損失修正
特農
表示
等ア
農
屋号・雅号
会社員
この用紙は控用です。
○
男女
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
雑
千葉
性別職業
１
平成 28 年同
１月１日
の住所
ケ
2 7
0 0 1 1
〒
住所
平成
第一表
税務署長
月 1 日
千葉西
28 年 3
番号
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
所得税及び
第二表
平成 2 7 年分の復興特別所得税の確定申告書Ｂ
所得から差し引かれる金額に関する事項
損害の原因
千葉県習志野市大久保１−１−
１
フリ
ガナ
チバ
氏
名
千葉
損害金額
11
〇
社会保険料控除
一郎
収入金額
凸凹工業株式会社
千葉県習志野市1-1-1
給与
円
700,000
掛金の種類
13
円〇
900,000
合
円
死別
離婚
収入金額
必要経費等
円
氏
23
〇
生年月日
明･大
昭･平
○
控除対象扶養親族の氏名
円
続柄
二郎
住民税
生年月日
平
・
・
平
・
・
平
・
・
別居の場合の住所
昭・平
・
・
明・大
昭・平
・
・
非
居
住
者
の
特
例
配
当
割
額
控
除
額
寄附金
事
所得
金額
業
税
事業用資産の譲渡損失など
・
・
・
38
万円
円
円
配当に関する住民税の特例
円
都道府県、市区町村分
税額控除住所地の共同募金会、
日
赤
支
部
分
他都道府県の事務所等
円
条
例
指定分
都道府県
所得税で控除対象配偶者氏
などとした専従者名
円
市区町村
給与から差引き
自分で納付
給与・公的年金等に係る所得以外(平成 28 年4月1日において
65歳未満の方は給与所得以外)の所得に係る住民税の徴収方法の選択
別居の控除対象配偶者・控除対象扶養親族氏
・事業専従者の氏名・住所名
月
・
万円
株式等譲渡所得割額控除額
円
開始・廃止日
・
明・大
昭・平
50 専従者給与(控除)額の合計額
〇
損益通算の特例適用前の
不
動
産
所
得
不動産所得から差し引いた
青色申告特別控除額
前年中の開(廃)業
明・大
昭・平
38
1
明・大
住民税・事業税に関する事項
番
号
・
額
名
生年月日
非課税所得など
10 ・ 1
除
続柄従事月数･程度専従者給与(控除)額
仕事の内容
円
名
氏
続柄
控
生年月日
明・大
昭・
平
○
子
配偶者控除
配偶者特別控除
1
・
事業専従者に関する事項
生年月日
扶養親族の氏名
45 ・ 1
23 扶養控除額の合計
〇
氏
16
歳
未
満
の
扶
養
親
族
金
名
千葉一子
千葉
附
勤労学生控除
差引金額
円
円
学校名
生死不明
未帰還
配偶者の氏名
21
〇
配偶者特(別控)除扶･養控除
所得の種類
種目・所得の
生ずる場所
円
円
寄
寡婦(寡夫)控除
∼
雑所得(公的年金等以外)､総合課税の配当所得･譲渡所得､一時所得に関する事項
390,000
旧生命保険料の計
所在地・名称
控除
障害者
特例適用条文等
金
計
円
地震保険料の計源泉徴収票のとおり旧長期損害保険料の計
控除本人該当事項
寄附金
∼
円
掛
介護医療保険料の計
15
〇
19
〇
20
〇
700,000
払
旧個人年金保険料の計
新個人年金保険料の計
18
〇
所得税及び復興特別
支
円
900,000
計
16
〇
寄附先の
44 所得税の源泉徴収税額の
〇
合
計
額
円
保険金などで
支払保険料
新生命保険料の計
料控除
地震保険
円
8,000,000
所得税及び復興特別
所得税の源泉徴収税額
円
差引損失額の
うち災害関連
支出の金額
補塡される金額
料控除
生命保険
種目・所得の生ずる場所又は
所得の種類給与などの支払者の氏名・名称
14
〇
円
円
合
所得の内訳 (所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額)
・
保険金などで
補塡される
金
額
支払医療費
社会保険の種類
源泉徴収票のと
おり
12
〇
イチロウ
円
等掛金控除
小規模企業共済
所
号
・
控除
医療費
住
屋
損害を受けた資産の種類など
損害年月日
住
所
給
与
円
この用紙は控用です。
雑損控除
10
〇
確定申告書等作成コーナーを利用された方につきましては、翌年の申告書の送付を
行わないこととさせていただきますので、ご理解とご協力をお願いいたします。
提出書類等のチェックシート
（このチェックシートを提出する必要はありません。）
確定申告書等作成コーナーのご利用ありがとうございました。
この提出書類等チェックシートは、確定申告書等作成コーナーで作成した申告書等や別途税務署に提
出していただく書類等をご確認いただくものです。
記載内容をご確認の上、出力した申告書とともに添付書類を住所地等を所轄する税務署へ提出してく
ださい。
【提出書類等のご案内】
関係項目等
作成した申告書等の内容から申告書に添付又は提示する必要があると思われる書類は、次のとおりです。
作成
有無
提出（添付又は提示すべき）書類等
確定申告書
○ 申告書Ｂ第一表（提出用）
確定申告書
○ 申告書Ｂ第二表（提出用）
不動産所得
○ 収支内訳書
給与所得
給与所得の源泉徴収票（原本）
＜留意事項等＞
1 「作成有無」欄に「○」の表示があるものは、確定申告書等作成コーナーで作成した書類です。
2 「関係項目等」欄に（注）の表示ある書類については、給与所得のある方が年末調整の際に適用を受けている場合、提出不要です。
3 源泉徴収票や控除証明書等については、申告書等と併せて出力した「添付書類台紙」（出力していない場合は適宜の用紙）に貼ってください。
4 「財産債務調書」等は、財産債務調書の提出が必要な方に「該当する場合」を選択した場合に表示されます。
※「作成有無」欄に「○」の表示がない場合は、別途作成して提出してください。なお、様式は国税庁ホームページに掲載しています。
5 複数の欄に同一書類名が表示されることがありますが、税務署への提出は1部（1通）で結構です。
6 入力内容によっては、添付又は提示する必要がある書類が、正しく表示できない場合があります。ご不明な点がございましたら、
国税庁ホームページをご確認いただくか、税務署へおたずねください。
【提出方法及び納付方法等のご案内】
○
提出方法
申告書等は、郵便又は信書便による送付（送料は各人の負担になり
ます。）のほか、所轄の税務署への持参、時間外収受箱への投函によ
る提出も受け付けています。
郵送等により提出する方で、申告書の控えに収受日付印が必要な方
は、申告書の控えのほか返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切
手を貼ってください。）を同封していただければ、収受日付印を押印
し、返送いたします。
○
納付方法
平成 27年分の所得税及び復興特別所得税の申告と納税は、
平成28年３月15日（火）までです。納期限までにお近くの金融機関
又は所轄の税務署の納税窓口で納付してください（確定申告書の提出
後に、納付書の送付や納税通知等によるお知らせはありませんので、
ご注意ください。）。
また、預貯金残高を確認しておくだけで、金融機関又は所轄の税務
署に出向かなくても自動的に納付できる大変便利な振替納税もご利用
いただけます（期限内に申告をされた方に限ります。）。
詳しくは、国税庁ホームページをご覧ください。
国税庁HP(2016:10:18;19:46:42.1T)
【提出先税務署のご案内】
「提出先税務署」の所在地等を印刷していますので、郵送等
により書類を提出する場合には、点線部分で切り離し、封筒に
貼るなどしてご利用ください。
〒 262 - 8502
千葉市花見川区武石町
1丁目520番地
千葉西税務署
行

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