教　育　病　院
関　連　病　院
■
一般社団法人　日本内科学会認定教育施設調査書
（　年　月　日）
2016
〒
病　院　名
所　在　地
院　長　氏名
電　話 （　）　本調査内容について問い合わせに応じる責任者名
Ａ． 病院種別　標榜診療科名
１．病院経営主体別調べ　(該当の欄にチェックして下さい)
厚
文
生
部
労
科
働
学
省
省
労
働
福
祉
事
業
団
国
・
都
市
他
民体 国体
社
健
連 生
連
生
生 道
会
康
協
社
保合 保合
海
道
そ
の
済 北事 厚 国団 全団 厚
日
町
府
県
村
業
会 会会 連 険会 険会 団
赤
船 健お
よ
員 康び
保そ
保
険の
険 組連
合
会 合会
共お
よ
び
済
そ
の
組連
合
合会
国
民
健
康
保
険
組
合
公
医
学
会
そ
個
大
大
益
療
校
の
学
附
付
法
法
属
置
人
人
人
人
学
法
社
病
施
院
設
他
の
法
人
〔註〕二ヶ所にまたがるものは双方にチェックして下さい。たとえば、国立大学附属病院は、文部省と大学附属病院にチェックする。
２．標榜診療科名にチェックし、専門科別に病床数を記入してください。（　年　月現在）
精 小 外 整 脳 皮 泌 産 眼 耳 気 放 麻 理 救 心
内　科
内
科
一
般
結 伝
小
染
核 病
計
神
鼻 管
尿 婦
射
経 膚
咽 食
外
器 人 線
外
喉 道
科 科 科 科 科 科 科 科 科 科 科 科
神 児
形
学
臓
酔 診 急
外
療
科 科 部 科
有 無 の 別
病
医
師
数
床
数
0
常
勤
0
0
パ ー ト
0
0
○内科の特殊外来があれば、その名称を列記して下さい。
３．厚生労働省の臨床研修病院の指定について（複数チェック可）
□基幹型臨床研修病院である □協力型臨床研修病院である　□その他（　）
2016
Ｂ．年間患者数（　年度
）（結核・伝染病の病床（棟）・外来が独立している場合は内科一般の数には含めないで下さい）
年度とは　４月→翌 ３月
退 院 患 者 実 数
内
科
一
般
病
院
全
般
在 院 患 者 延 数
外 来 新 患 者 実 数
外 来 患 者 延 数
〔註〕（在院患者とは毎日午前９時現在、病院に在院中の患者をいう）
2016
Ｃ．内科一般患者にかんする年間病床利用率、平均在院日数（ 年度
）
2016
年度 １年間の在院患者延数
１．１日あたり平均在院患者数……＝
２．年間病床利用率……＝
365
在院患者１日あたり平均数（上記）
2016 年度）
内科一般病床数（上記　３．患者一人当りの平均在院日数……＝
×１００
2016 年度 １年間の在院患者延数　（ 2016 年度 １年間の新入院患者数＋同１年間の退院患者数 ）１/２
（　）人
（　）％
（　）日
（これらは、厚労省大臣官房統計調査部の方式です。もし、独自の方式で算出している病院があれば、それでも結構です。その際は、その方式をお示しください。）　Ｄ． 病院全体および一般内科の死亡数と剖検数（日本病理剖検輯報に掲載または予定のもの）
病　院　全　体
死 亡 数
剖 検 数
剖 検 率
年　次
2014 年 ４ 月　～　2015 年 ３ 月
一　般　内　科
死 亡 数
剖 検 数
剖 検 率
人
体
％
人
体
％
2015 年 ４ 月　～　2016 年 ３ 月
人
体
％
人
体
％
年　月
人
体
％
人
体
％
2016
年 ４ 月　～
Ｅ． 日本病理剖検輯報に掲載するとき
○病院名で　○関連　大学名で（出所名記　○している　していない）
○掲載していない
2016
Ｆ． 病理および臨床検査関係 （　年　月現在）
1．中央検査室
ある
ない
2．臨床病理検査室
ある
ない
3．剖検室
ある
ない
4．病理医数
○専任医数　名　（うち認定病理医　名）　○Ｐａｒｔ　ｔｉｍｅｒ　医数　名
5．臨床検査指導医 （または指導者） 総数　名　（上記病理医を除く）
Ｇ． 放射線科　独立科
である
Ｈ． 診療記録管理室：　ある
ない
1．診療録管理専任担当者
2．管理方式
いる
Ｊ． 図
書
（　名、うち診療管理士有資格者　名）
ない
室 ：　ある
Ｋ． Ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｏｃｉａｌ　ｗｏｒｋｅｒ
いない
各科毎
中央集中方式　Ｉ． 救 急 施 設 ：　ある
でない
ない
いる
いない
Ｌ． 病理医の関与する会合およびその他の検討会の数
（　）回
-選択-
1．病院全体で行なう　ＣＰＣ
-選択　（　）回
2．内科のみで行なう　ＣＰＣ
（　）回
-選択-
3．内科医の参与する　ｄｅａｔｈ　ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ
（　）回
-選択-
4．内科医の参与する　ｔｉｓｓｕｅ　ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ
-選択　（　）回
5．その他臨床医のみによる症例検討会（たとえば、ｃｈａｒｔ　ｒｏｕｎｄなど）
（　）回
-選択-
M． 医学雑誌
1．国内の内科および内科関連雑誌（総合雑誌を含む）の年間購読タイトル数
（　）種
2．外国の内科および内科関連雑誌（総合雑誌を含む）の年間購読タイトル数
（　）種
Ｎ． 学　会　活　動
1． ​ 2016
年　４月より翌 ３月までの ｆｕｌｌ　ｔｉｍｅ の内科医の関与した学会発表数（学会名、発表数）
学　会　名
※日本内科学会年次講演会，または日本内科学会地方会での発表は施設認定の条件となっている．
（教育病院：年3演題以上／教育関連病院：年1演題以上）
発　表　数
2． ​ 2016 年　４月より翌 ３月までの ｆｕｌｌ　ｔｉｍｅ の内科医の関与した研究論文発表数（雑誌名、論文数）
雑　誌　名
論　文　数
Ｏ．研修を行なっているもの
研
修
者
氏
名
研 修 開 始
年 月 日
研 修 年 次
卒
業
大
学
名
卒 業 年 月 備考 （現在の所属等）
Ｐ． 内科臨床研修医の研修概要を詳しく記入してください。（特に後期研修を指します）
1．研修方式
ストレート
セミストレート
スーパーローテート
2．到達目標
3．年次別内科研修カリキュラム
内科の剖検　（ ​ 2016 年　4月　1日 から　​2017
​
年　3月 31日まで ）
病院名
性　別　：　男　・　女
1
入　院　日 ：　年　月　日
性　別　：　男　・　女
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
入　院　日 ：　年　月　日
性　別　：　男　・　女
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
入　院　日 ：　年　月　日
性　別　：　男　・　女
入　院　日 ：　年　月　日
性　別　：　男　・　女
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
入　院　日 ：　年　月　日
主　臨　床
：
診　断　名
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
主　病　理
：
診　断　名
性　別　：　男　・　女
10
剖　検　日 ：　年　月　日
主　病　理
：
診　断　名
性　別　：　男　・　女
9
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　主　病　理
：
診　断　名
主　臨　床
：
診　断　名
8
年　齢　：　歳
主　病　理
：
診　断　名
主　臨　床
：
診　断　名
7
剖　検　日 ：　年　月　日
主　病　理
：
診　断　名
性　別　：　男　・　女
6
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　主　病　理
：
診　断　名
主　臨　床
：
診　断　名
5
年　齢　：　歳
主　病　理
：
診　断　名
性　別　：　男　・　女
4
剖　検　日 ：　年　月　日
主　病　理
：
診　断　名
性　別　：　男　・　女
3
死　亡　日 ：　年　月　日
受　持　医 ：　主　病　理
：
診　断　名
主　臨　床
：
診　断　名
2
年　齢　：　歳
年　齢　：　歳
死　亡　日 ：　年　月　日
主　病　理
：
診　断　名
受　持　医 ：　剖　検　日 ：　年　月　日
CPC一覧表（ ​ 2016 年　4月　1日 から ​ 2017 年　3月 31日まで ）
貴院で行なわれた任意のＣＰＣについて記載をしてください．併せてその資料を添付してください．(いずれも報告できる範囲で結構です）
1
開催日時
年　月　日
参加人数
人
主催者名
検討症例
歳　男　・　女
ＩＤ番号
剖検日
年　月　日
臨床診断名
病理診断名
2
開催日時
年　月　日
参加人数
人
主催者名
検討症例
歳　男　・　女
ＩＤ番号
剖検日
年　月　日
臨床診断名
病理診断名
3
開催日時
年　月　日
参加人数
人
主催者名
検討症例
歳　男　・　女
ＩＤ番号
剖検日
臨床診断名
病理診断名
年　月　日
4
開催日時
年　月　日
参加人数
人
主催者名
検討症例
歳　男　・　女
ＩＤ番号
剖検日
年　月　日
臨床診断名
病理診断名
5
開催日時
年　月　日
参加人数
人
主催者名
検討症例
歳　男　・　女
ＩＤ番号
剖検日
臨床診断名
病理診断名
年　月　日

PDF:217KB