記入例 - 四国中央市

様式第１号
【記入例】
提出日を記入して下さい。
受付は 10 月 17 日からです。
補助金等交付申請書
平成２８年１０月１７日
防犯灯を管理している団体
名を記入して下さい。
四国中央市長　様
申請団体名　●●自治会，●●部落，●●組　等
代表者の役職名を記入して下さい。
会計は代表者として申請できません。
申請者住所　四国中央市▲▲町▲▲番地　団体代表者役職　会長，代表，組長　等団体代表者氏名　■■　■■
印　電話番号　○○－○○○○　申請額は「申請の手順」の補助金額の
計算方法を参考に計算して下さい。
携帯番号　○○○－○○○○－○○○○　次のとおり補助事業等を実施したいので、補助金等を交付されるよう四国中央市防犯灯
設置事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
１補助金等交付申請額
金　３３，０００円
２補助事業等の名称
四国中央市防犯灯設置事業
３補助事業等の目的
夜間の犯罪の防止と通行の安全を確保する。
４補助事業等の内容
防犯灯新設　３基　（蛍光灯　基・　ＬＥＤ　３基）
５補助事業等の期間
６補助事業等の効果
平成２８年１０月１７日　～　平成２９年３月３１日
夜間の犯罪の防止と通行の安全が確保される。
（１）事業計画書（別紙）
（２）収支予算書（別紙）
７添付書類
一自治会、5 基までとなります。
申請日から平成 29 年 3 月
31 日までとして下さい。
（３）工事費見積書（電気店等）
（４）位置図（住宅地図等に設置場所を記入）
（５）団体の金融口座名の写し（通帳見開き１ページ目のコピー）
８そ
の
他
（１）事業計画書
防犯灯設置箇所
四国中央市　▲▲町
防犯灯設置数
３基
事　業　費
金　５０，０００円
見積書の総額を記入して下さい。
（２）収支予算書
収　入
市補助金
３３，０００円
自治会負担金
１７，０００円
計
防犯灯設置費
５０，０００円
５０，０００円
支　出
計
（３）工事費見積書
（４）位置図
補助金等交付申請額を記入して下さい
５０，０００円

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