様式第20号（第26条関係） 個 人 情 報 特 定 個 人 情 報 利用停止請求書 平成 年 月 日 （町の機関の長） 様 請 求 者 住 所 ※個人情報 → 法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地 ※特定個人情報 → 法定（任意）代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地 ㊞ 氏 名 ※個人情報 → 法定代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名 ※特定個人情報 → 法定（任意）代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名 ㊞ 担当者名 ※個人情報 → 法定代理人が法人の場合 ※特定個人情報 → 法定（任意）代理人が法人の場合 電話番号 （ ） － 時津町個人情報保護条例第35条の規定により、次のとおり 保 有 個 人 情 報 保有特定個人情報 の利用停止を請求し ます。 １ 利用停止請求に係る保有（特定）個人情報の開示を受けた日及び利用停止請求に係る保有（特定） 個人情報を特定するに足りる事項 (1) 開示を受けた日 平成 年 月 日 (2) 利用停止請求に係る保有（特定）個人情報を特定するに足りる事項 ２ 利用停止請求の趣旨及び理由 (1) 適法でないと思料する保有（特定）個人情報の取扱い □ □ □ □ 保有（特定）個人情報が適法に取得されたものではない。 利用目的の達成に必要な範囲を超えて保有している。 例外事由に該当しないにもかかわらず、利用目的以外の目的のために保有（特定）個人情報を 内部利用している。 例外事由に該当しないにもかかわらず、利用目的以外の目的のために保有（特定）個人情報を 外部提供している。 (2) 求める措置 □ 利用の停止 □ (3) 利用停止を求める具体的内容 消 去 □ 提供の停止 ３ 法定（任意）代理人が利用停止請求する場合の本人の状況 (1) 本人の氏名及び住所 (2) 本人の区分（法定代理人が請求する場合のみ） □ 未 成 年 者 （ 生年月日 ： 平成 □ 成年被後見人 年 月 日生 ） （注） １ □のある欄は、該当する□にレ印を付けてください。 ２ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、健康保険証等）を提出 し、又は提示してください。 ３ 法定代理人が保有個人情報又は保有特定個人情報の利用停止を請求する場合には、法定代理人本 人であることを証明する書類のほか、法定代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明 書等）を提出し、又は提示してください。 ４ 任意代理人が保有特定個人情報の利用停止を請求する場合には、任意代理人本人であることを証 明する書類のほか、委任状を提出し、又は提示してください。 【担当課記入欄／保有個人情報の利用停止請求時】 平成 年 月 ※ 受 付 年 月 日 ※ 担 当 課 ※ 本人確認書類 ※ 法 定 代 理 人 資格確認書類 名 □ □ □ □ □ 運転免許証 □ 健康保険証 在留カード、特別永住者証明書 その他 （ 戸籍謄本 □ 登記事項証明書 その他 （ 【担当課記入欄／保有特定個人情報の利用停止請求時】 平成 年 月 ※ 受 付 年 月 日 ※ 担 ※ 本人確認書類 ※ 法 定 代 理 人 資格確認書類 任 意 代 理 人 資格確認書類 ※ 当 課 日 □ 個人番号カード ） ） 日 名 □ □ □ □ □ □ □ 運転免許証 □ 健康保険証 在留カード、特別永住者証明書 その他 （ 戸籍謄本 □ 登記事項証明書 その他 （ 委任状 その他 （ □ 個人番号カード ） ） ）
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