■申請に必要な書類一覧（市内事業所）
（１）訪問介護＋介護予防訪問介護、若しくは
介護予防訪問介護のみ事業所指定を受けている場合で、
必要書類
ⅰ 介護予防型のみ申請する場合
①
②
⑥
⑩
-
ⅱ 生活援助型のみ申請する場合
①
③
⑥
⑩
-
ⅲ 介護予防型と生活援助型の両方を申請する場合
①
②
③
⑥
⑩
⑥
⑩
（２）通所介護＋介護予防通所介護、若しくは
介護予防通所介護のみ事業所指定を受けている場合で、
必要書類
ⅰ 介護予防型のみ申請する場合
①
ⅱ 短時間型のみ申請する場合
④
⑤※
ⅲ 介護予防型と短時間型の両方を申請する場合
※⑤は、２単位目以降がある場合のみ必要です
（３）地域密着型通所介護＋介護予防通所介護の事業所指定を
受けている場合で、
必要書類
ⅰ 介護予防型のみ申請する場合
①
ⅱ 短時間型のみ申請する場合
⑦
⑧※
⑨
⑩
ⅲ 介護予防型と短時間型の両方を申請する場合
※⑧は、２単位目以降がある場合のみ必要です
（４）同一事業所番号で、上記（１）～（３）の複数に該当する場合
上記（１）～（３）の該当するそれぞれの必要書類が必要です。
ただし、①、⑥及び⑩は１枚で申請できます。
① 「意向確認書兼指定第１号事業者指定（更新）申請書」
② 「付表１-１＜第１号訪問（介護予防型）＞」
③ 「付表１-２＜第１号訪問（生活援助型）＞」
④ 「付表６－１＜第１号通所（介護予防型・短時間型）＞」
⑤ 「付表６－１別紙＜第１号通所（介護予防型・短時間型）＞」
⑥ 「誓約書」
⑦ 「付表９＜第１号通所（介護予防型・短時間型）・地域密着型＞」
⑧ 「付表９別紙＜第１号通所（介護予防型・短時間型）・地域密着型＞」
⑨ 「誓約書」＜地域密着型＞
⑩ 返信用封筒（住所、事業所名、指定事業者番号を記入のうえ、82円切手を貼付）

日野市へ提出する書類一覧 [59KB pdfファイル]