（その他） 証 明 書 住所 氏名 印 年齢 上記の者は、児童の保育が出来ないことを証明いたします。 記 １． 具体的な理由および意見 平成 年 月 日 地区民生児童委員 氏 永平寺町長 河 合 永 充 様 名 印
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