受 付 年 No. 社団記入欄 寄 附 申 込 書 一般社団法人 CSPOR-BC 代表理事 向井博文 殿 主旨に賛同して、下記金額を 臨床研究支援事業の資金として寄附いたします。 金 平成 年 月 御住所 (〒 円也 日 ) － 御芳名 印 御連絡先 お払込予定日 平成 年 月 日 月 日
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