第４号様式(第１６条関係) （別紙１） 月 日 年 建 世田谷区長 築 行 為 等 届 出 書 あて 届出者 住 所 氏 名 印 ○ (法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号 （ ） 世田谷区街づくり条例第２５条の規定により、 １ ２ ３ ４ ５ 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 建築物の建築又は工作物の建設 建 築 物 等 の 用 途 の 変 更 建築物等の形態又は意匠の変更 木 竹 の 伐 採 建 築 行 為 等 の 場 所 について、次のとおり届出ます。 番 世田谷区 丁目 番 住居表示 世田谷区 丁目 番 地 建 築 行 為 等 の 着 手 予 定 日 平成 年 月 日 建 築 行 為 等 の 完 了 予 定 日 平成 年 月 日 号 設 計 者 住 氏 所 名 電話 （ ） 施 工 者 住 氏 所 名 電話 （ ） 地域 建ぺい率 高度地区 日影規制 ％ 容積率 ％ 防火・準防火・無指定 用途地域等 その他の地域地区 １ 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 行為の目的 区域の面積 ２ 建築物の建築又は工作物の建設 新 築 ・ 改 築 ・ 増 築 ・ 移 転 建築物の用途 計 敷地面積 ㎡ ㎡ 画 ㎡ 延べ面積 ㎡ 建築物等の高さ ｍ 形態･意匠 建ぺい率 ％ 容積率 ％ 壁面の位置 ｍ 構 階数 概 建築面積 要 造 地上 階／地下 階 かき又はさくの構造 その他 変更部分の面積 ３ 変更前の用途 変更後の用途 建 築 物 等 の 用 途 の 変 更 ㎡ ４ 建築物等の形態又は意匠の変更 変更の内容 ５ 木 行為の目的 竹 の 伐 案内図 その他（ 添 付 図 書 採 配置図 各階平面図 行為の面積 立面図(着色) 断面図 外構図 ） ※審査欄（書き込まないでください。 ） 区 名 受付印 地 事 業 の 種 別 その他の事項 連絡先 住 所 氏 名 電話番号 ㎡ 別記様式第１１の２（第４３条の９関係） （別紙２） 地区計画の区域内における行為の届出書 平成 年 月 日 世田谷区長 殿 届出者 住所 氏名 都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、 土地の区画形質の変更 建築物の建築又は工作物の建設 建築物等の用途の変更 について、下記により届出ます。 建築物等の形態又は意匠の変更 木竹の伐採 記 １ 行為の場所 世田谷区 丁目 番 号［ （地番） 丁目 ２ 行為の着手予定日 平成 年 月 日 ３ 行為の完了予定日 平成 年 月 日 ４ 設計又は施行方法 印 ○ 番 ］ (1) 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 区域の面積 ㎡ (2) (イ) 行為の種別 （建築物の建築・工作物の建設） （新築・改築・増築・移転） 建 届 出 部 分 届出以外の部分 合 計 築 (ロ) (ⅰ)敷 地 面 積 ㎡ 物 の (ⅱ)建築又は建設面積 ㎡ ㎡ ㎡ 設 建 ㎡ ㎡ ㎡ 築 (ⅲ)延 べ 面 積 計 ( ㎡) ( ㎡) ( ㎡) 又 は の (ⅳ)高 さ 工 ｍ (ⅵ)用 途 地盤面から 作 概 物 の 要 (ⅴ)緑化施設の面積 ㎡ (ⅶ)垣又はさくの構造 建 設 (3) (イ)変 更 部 分 の 延 べ 面 積 (ロ)変 更 前 の 用 途 (ハ)変 更 後 の 用 途 建築物等の ㎡ 用途の変更 (4) 建築物等の形態又は意匠の変更 変更の内容 (5) 木 竹 の 伐 採 伐採の面積 ㎡ 備考 １ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２ 届出人の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することがで きる。 ３ 建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。 ４ 地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。 ５ 都市計画法第１２条の９に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更に ついては、次によること。 (1) 当該建築物の建築については、(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の（ ）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分 の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延 べ面積を記載すること。 (2) 当該建築物の用途の変更については、(２)(ロ)(ⅰ)敷地面積の合計欄及び(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の合計欄（同 欄中の( )は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。 ６ 同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは一の届出書によることができる。 ７ 緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。 連絡先 住所 氏名 電話番号 別記様式第１（第１０条関係） （別紙３） 沿道地区計画の区域内における行為の届出書 平成 年 月 日 世田谷区長 殿 届出者 住所 氏名 印 ○ 幹線道路の沿道の整備に関する法律第１０条第１項の規定により、 土地の区画形質の変更 建築物等の新築、改築又は増築 建築物等の用途の変更 について、下記のとおり届け出ます。 建築物等の形態又は意匠の変更 木竹の伐採 記 １ 行為の場所 世田谷区 丁目 番 号［（地番） 丁目 ２ 行為の着手予定日 平成 年 月 日 ３ 行為の完了予定日 平成 年 月 日 ４ 設計又は施行方法 (1) 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 (2) 建 築 物 等 の 新 築 、 改 築 又 は 増 築 番 区域の面積 ］ ㎡ (イ) 行為の種別 （建築物・工作物） （新築・改築・増築） 届 (ロ) 出 部 (ⅰ) 敷 地 面 積 計 の 概 要 (3) 建築物等の 用途の変更 (ⅲ) 延 べ 面 積 ( (ⅳ) 建築物の沿道整備道路 に面する部分の長さ (ⅴ) 敷地の沿道整備道路に 接する部分の長さ 地盤面から (ⅵ) 沿道整備道 高さ 路の路面の 中心から ｍ ｍ ㎡ ㎡ ㎡) ㎡ ㎡ ㎡) ( ｍ ｍ ( ㎡ ㎡ ㎡) ｍ ｍ (ⅶ) 緑化施設の面積 ㎡ (ⅷ) 用 途 (ⅸ) 垣又はさくの構造 (イ) 変更部分の延べ面積 (ロ) 変更前の用途 計 ㎡ (ⅱ) 建 築 面 積 設 分 届出以外の部分 合 ㎡ (ハ) 変更後の用途 (4) 建築物等の形態又は意匠の変更 変更の内容 (5) 木竹の伐採 伐採面積 ㎡ 備考 １ ２ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 届出者の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することが できる。 ３ 沿道地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。 ４ 幹線道路の沿道の整備に関する法律第９条の５に規定する内容を定めた沿道地区整備計画の区域内における建築 物の建築又は用途の変更については、次によること。 (1) 当該建築物の建築については、(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の（ ）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分 の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ 面積を記載すること。 (2) 当該建築物の用途の変更については、(２)(ロ)(ⅰ)敷地面積の合計欄及び(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の合計欄（同 欄中の（ ）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。 ５ 同一の土地の区域について２以上の種類の行為を行おうとするときは一の届出書によることができる。 ６ 緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。 連絡先 住所 氏名 電話番号 第４号様式（第２３条第１項関係） 防災街区整備地区計画の区域内における行為の届出書 平成 世田谷区長 殿 （別紙４） 年 月 日 届出者 住所 氏名 印 ○ 密集市街地における防災街区の整備の促進に関する法律第３３条第１項の規定に基づき、 土地の区画形質の変更 建築物等の新築、改築、増築又は移転 建築物等の用途の変更 について、下記により届け出ます。 建築物等の形態又は意匠の変更 木竹の伐採 記 １ 行為の場所 世田谷区 丁目 番 号［（地番） 丁目 番 ２ 行為の着手予定日 平成 年 月 日 ３ 行為の完了予定日 平成 年 月 日 ４ 設計又は施行方法 (1) 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 区域の面積 (2) 建 築 物 等 の 新 築 、 改 築 、 増 築 又 は 移 転 ］ ㎡ (イ) 行為の種別 （建築物・工作物） （新築・改築・増築・移転） (ロ) 設 計 の 概 届 (ⅰ) 敷 地 面 積 (ⅱ) 建 築 面 積 (ⅲ) 延 べ 面 積 出 部 (ⅵ) 高さ 要 ｍ 特定地区 防災施設 から ｍ (3) (イ) 変更部分の延べ面積 建築物等の 用途の変更 (4) 建築物等の形態又は意匠の変更 (5) 木竹の伐採 計 ㎡ ㎡ ( (ⅳ) 建築物の特定地区防災施 設に面する部分の長さ (ⅴ) 敷地の特定地区防災施設 に接する部分の長さ 地盤面から 分 届出以外の部分 合 ㎡ ㎡) ( ｍ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡) ( ㎡ ㎡) ｍ ｍ ｍ (ⅶ) 緑化施設の面積 ㎡ (ⅷ) 構 造 (ⅸ) 用 途 (ⅹ) 垣又はさくの構造 (ロ) 変更前の用途 (ハ) 変更後の用途 ㎡ 変更の内容 伐採面積 ㎡ 備考 １ ２ ３ ４ ５ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。 防災街区整備地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。 密集市街地における防災街区の整備の促進に関する法律第３２条の４に規定する内容を定めた防災街区整備地区 計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次によること。 (1) 当該建築物の建築については、(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の（ ）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分 の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延 べ面積を記載すること。 (2) 当該建築物の用途の変更については、(２)(ロ)(ⅰ)敷地面積の合計欄及び(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の合計欄（同 欄中の( )は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。 ６ 同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。 ７ 緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。 連絡先 住所 氏名 電話番号
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