証 明 書 平成 28 年 11 月 30 日付第 4 期定時株主総会の第 2 号議案及び第 3 号議案 1につき、総議決権 数 2 （当該議案につき、議決権を行使することができる全ての株主の有する議決権の数の合計をい う。以下同じ。）に対する株主の有する議決権（当該議案につき議決権を行使できるものに限る。 以下同じ。）の数の割合が高いことにおいて上位となる株主であって、次の①と②の人数のうち少な い方の人数の株主の氏名又は名称及び住所、当該株主のそれぞれが有する株式の数（種類株 主総会の決議を要する場合にあっては、その種類の株式の数）及び議決権の数並びに当該株主 のそれぞれが有する議決権の数に係る当該割合は、次のとおりであることを証明します。 なお、第 1 号議案及び第 2 号議案で各株主の議決権数は変わらないものであります ① 10 名 ② その有する議決権の数の割合をその割合の多い順に順次加算し、その加算した割合が 3 分の 2 に達するまでの人数 氏名又は名称 3 住所 4 1 鈴木 一郎 2 山田 太郎 3 田中 花子 4 株式会社 XYZ 株式数（株） 東京都港区六本木 5 丁目 4 番 3 号 東京都港区六本木 4 丁目 3 番 2 号 東京都港区六本木 3 丁目 2 番 1 号 東京都港区六本木 2 丁目 1 番 1 号 議決権数 議決権数 の割合 35 35 35.0% 15 15 15.0% 10 10 10.0% 10 10 10.0% 70 70.0% 5 6 7 8 9 10 合計 総議決権数 1 2 3 4 100 株主リストは、株主総会決議を要する登記事項ごとに作成する必要があります。但し、複数の 議案で各株主の議決権数が変わらない場合は、その旨記載の上、1 通を提出すれば足りま す。 当該決議事項につき議決権を行使することができた全ての株主の議決権を意味し、株主総会 に出席せず、又は議決権を行使しなかった株主の分も含みます。 株 主 の氏 名 等 は、株 主 総 会 への出 席 や議 決 権 の行 使 の有 無 にかかわらず、記 載 して下 さ い。 株主の氏名等は、総議決権数に対する各株主の議決権数の割合を多い順に加算し、①10 位以内の株主のいずれか少ない人数の株主又は②その合計が 3 分の 2 に達するまでの株主 を記載して下さい（本サンプルでは①のパターンを想定しています。）。なお、同順位の株主が 複数いることなどにより 10 位以内の株主が 10 名以上いる場合は、その株主全てを任意の形 式の別紙を作成して記載して下さい。 1 AZX Professionals Group 〒102-0083 東京都千代田区麹町 1-4 半蔵門ファーストビル 3 階 TEL：03-3512-2531(代表) URL：http://www.azx.co.jp FAX：03-3237-2175 e-mail：[email protected] 2 AZX Professionals Group 〒102-0083 東京都千代田区麹町 1-4 半蔵門ファーストビル 3 階 TEL：03-3512-2531(代表) URL：http://www.azx.co.jp FAX：03-3237-2175 e-mail：[email protected] 捨印 ＡＢＣ 会社代表印 株式会社 代表取締役 鈴木 一郎 ＡＢＣ ABC 株式会社 株式会社 平成 28 年 11 月 30 日
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