Anmeldung Anmeldung Ich nehme in Bayreuth teil am Ersttrimester-Screeningkurs: Ersttrimester-Screeningkurs, 15. Oktober 2016, Bayreuth EUR 350,00 Samstag, den 15. Oktober 2016 (Wissenschaftliches Programm, theoretische Prüfung, praktische Übungen an Simulatoren, praktische Prüfung, Zertifikate, Pausenbewirtung) Für Ihre Registrierung benötigen wir vollständige, leserliche Angaben. Bitte wählen Sie die Zahlungsart und bestätigen Sie den Buchungsauftrag mit Ihrer Unterschrift. Vielen Dank! Bitte pro Formular nur eine Person anmelden. WeitereFormulare können Sie bei der Kongressorganisation anfordern. Die Teilnehmergebühren werden von msz Kongress, Martina Schuler-Zölzer im Namen und für Rechnung des Veranstalters vereinnahmt. Zahlungsarten weiblich Titel männlich Zahlung per Lastschrift Die Anmeldung kann per Fax oder per Post erfolgen. Hiermit bitte ich Sie widerruflich, die von msz Kongress, Martina Schuler-Zölzer für mich bei Ihnen eingehenden Lastschriften zu Lasten meines Girokontos einzulösen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen. Für den Fall der Nichteinlösung durch mangelnde Kontodeckung verpflichte ich mich, msz Kongress, MartinaSchulerZölzer die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten. Bankinstitut IBAN Nachname Vorname Adresse = Praxis (bevorzugt) Klinik (bevorzugt) Privat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE22ZZZ00001181324 Ich verzichte ausdrücklich auf die 14-tägige Ankündigungsfrist und stimme der sofortigen Abbuchung zu. c/o ggf. Klinik Straße PLZ Konto-Inhaber Nr. Ort Datum Unterschrift Niedergelassen MVZ Anderes Status = Klinik ___________________________ Bitte geben Sie hier Ihre Betriebsstättennummer (BSNR) einzeln oder mit Ihrem Praxisstempel an! Vorwahl-Nr. Telefon-Nr. Zahlung per Rechnung Fax-Nr. BSNR Falls Ihre Praxis oder Klinik die Kursgebühr übernimmt, geben Sie uns bitte hier die Rechnungsadresse an. E-Mail-Adresse (z.B. für den Programmversand von frauenärztlichen Fortbildungen) Ich bestätige die Buchung und erkenne die nachfolgend aufgeführten allgemeinen Bedingungen an. Datum Praxisstempel (inkl. BSNR) Unterschrift Hiermit erkläre ich das nach Bundesdatenschutzgesetz erforderliche Einverständnis zur Erhebung , Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten durch das MVZ Fertility Center Bayreuth GmbH zur Erfüllung der Verwaltungs-, Begleitungs- und Dienstleistungsanforderungen. Die uns erteilte Einwilligung zur Datenerhebung und Verwendung können Sie jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen. Datum Unterschrift
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