Le Corps Médical
BULLETIN D’INFORMATION ET ORGANE OFFICIEL DE L’ASSOCIATION DES
MEDECINS ET MEDECINS-DENTISTES DU GRAND-DUCHE DE LUXEMBOURG
Bulletin Spécial
|
- Lettre adressé à Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité
Sociale
- Considérations générales au sujet du projet de loi portant réforme
du système des soins de santé
- Proposition des modifications de l’AMMD du texte de l’avant-projet
de loi de version du 8 juillet 2010
- Sécurité sociale en Belgique
- Sécurité sociale en France
- Sécurité sociale en Allemagne
2010
2
5
16
77
78
82
2010
Association des médecins
et médecins-dentistes
du Grand-Duché de Luxembourg
Siège social:
29, rue de Vianden
L-2680 Luxembourg
Tél.: (+352) 44 40 33-1
Fax: (+352) 45 83 49
Le Corps Médical
C.C.P. de l’Association:
LU92 1111 0004 7688 0000
C.C.P. du Fonds de Secours:
LU53 1111 0359 4959 0000
SOMMAIRE
2
Lettre adressé à Monsieur le
Ministre de la Santé et de la
Sécurité Sociale
5
Considérations générales au sujet
du projet de loi portant réforme
du système des soins de santé
16
Proposition des modifications de
l’AMMD du texte de l’avant-projet
de loi de version du 8 juillet 2010
77
Sécurité sociale en Belgique
78
Sécurité sociale en France
82
Sécurité sociale en Allemagne
Conseil d’administration:
Président:
Dr Jean Uhrig
Vice-­Présidents:
Dr Nico Diederich
Dr Annik Conzemius
Secrétaire général:
Dr Claude Schummer
Secrétaire général adjoint
secteur hospitalier:
Dr Aduccio Bellucci­
Secrétaire général adjoint
secteur extra-hospitalier:
Dr Paul Everard­
Trésorier:
Dr Carlo Ahlborn
Membres:
Dr Claude Braun
Dr Jil Koullen
Dr Guy Loos
Dr René Metz
Dr Henri Peffer
Dr Eliane Polfer
Dr Georges Steichen
M. Patrick Weyland
Organe Officiel:
«Le Corps Medical»
Rédaction et administration:
Rédacteur en chef:
Dr Eliane Polfer
Administrateur Général:
Dr Claude Schummer
29, rue de Vianden
L-2680 Luxembourg
Tél.: (+352) 44 40 33-1
[email protected]
Fax: (+352) 45 83 49
Internet: www.ammd.lu
Impression et expédition:
Imprimerie Centrale s.a.
15, rue du Commerce
L-1351 Luxembourg
Tél.: (+352) 48 00 22-1
Fax: (+352) 49 59 63
Internet: www.ic.lu
Liste des laboratoires et firmes ayant annoncé dans ce numéro :
Le présent bulletin est distribué uniquement aux médecins et médecins-dentistes membres
de l’association, aux médecins stagiaires et aux syndicats médicaux étrangers. Il n’est pas
en vente publique. Le prix d’abonnement est compris dans le montant de la cotisation de
l’Association. Les articles, de même que l’éditorial, n’engagent que les signataires et ne
reflètent pas nécessairement la position de l’Association, à moins qu’il ne s’agisse de
communications, de lettres ou de propos émanant de celle-ci. Toute la correspondance
relative à notre organe officiel doit être adressée à la rédaction.
Bulletin d’information et organe officiel de l’As­so­cia­tion des médecins et médecins-­
dentistes du Grand-Duché de Luxembourg (anciennement Syndicat médical), affiliée à
l’association médicale mondiale, affiliée à la Fédération luxembourgeoise des travail­­leurs
intellectuels indépendants.
Lettre de l'AMMD à Mars di Bartolomeo
Luxembourg, le 23 août 2010
Monsieur le Ministre Mars DI BARTOLOMEO
Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale
26 rue Sainte Zithe, L-2763 LUXEMBOURG
29, rue de Vianden
L-2680 Luxembourg
Tél. : (352) 44 40 33-1
Fax : (352) 45 83 49
S-22911/10/Sch/cd
Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale,
Nous avons l’honneur de vous transmettre les commentaires et les propositions de notre Conseil d’administration à propos de l’avant- projet de réforme
de la santé et de la sécurité sociale qui nous a été remis séance tenante le
27 juillet dernier.
Jusqu’ici, le patient était habitué chez nous au standard confortable et sécurisant d’un exercice libéral de la médecine basé sur les grands principes fondamentaux suivants :
1.L’autonomie décisionnelle du médecin se traduisant par la liberté du diagnostic et de la thérapie
2.La liberté de choix du patient constituant la contrepartie de l’autonomie
décisionnelle de son médecin
3.La prise en charge sur mesure et adaptée à la situation et aux besoins du
patient
4. La responsabilité directe envers le patient.
Même si le système du conventionnement obligatoire strict des médecins et
des médecins dentistes dans le cadre d’une enveloppe budgétaire globale
n’était pas sans poser de sérieux problèmes par le passé, les relations du
corps médical avec les ministères, les organismes assureurs et les autres
prestataires tels que les hôpitaux restaient caractérisées jusqu’à maintenant
par les principes du partenariat menant à une convention librement négociée.
Le présent projet de réforme met en question un équilibre fragile acquis difficilement au courant des dernières décennies. L’AMMD considère que ce projet
de réforme, transposé sous sa forme actuelle, enfreint tous les principes de
base d’une entente cordiale entre partenaires. L’AMMD se réserve en conséquence le droit de réagir de manière adéquate et proportionnée à cette menace
et la conséquence la plus immédiate consistera dans la remise en question du
conventionnement obligatoire par tous les moyens et à tous les niveaux (nationaux et européens).
Le projet de réforme passe en effet du conventionnel au réglementaire, introduit l’étatisation progressive du système, la mise sous tutelle des acteurs et
avec elle le prêt-à-soigner médical incompatible avec un exercice libéral et
poursuit la lutte des classes par d’autres moyens par l’imposition d’une obole
obligée au corps médical et médico-dentaire.
La tutelle étatique se substitue dorénavant à la liberté contractuelle entre
partenaires égaux et :
Impose une myriade de règlements grand-ducaux sur des sujets auparavant réglés par conventions
Fixe les enveloppes budgétaires auparavant négociées et introduit un numerus
clausus incompatible avec le libre établissement des médecins au sein de
l’UE.
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Lettre de l'AMMD à Mars di Bartolomeo
Édicte et impose des références médicales opposables et des filières de
soins là où il y avait jusqu’ici une approche scientifique consensuelle et des
réseaux de prises en charges librement organisés
Réduit le standard de la sécurité dans l’exécution des traitements prescrits
en dessous du niveau du périmé par l’introduction du principe général de la
substitution
Remplace les structures de médiation et de surveillance composées
jusqu’ici de façon paritaire et présidées par un magistrat indépendant par
une juridiction d’exception dans les mains du président de la CNS
Abolit avec les tarifs préférentiels librement choisis par les patients les
derniers vestiges économiques d’une médecine libérale.
Le prêt-à-soigner (des références médicales opposables sanctionnantes et
des filières de soins imposées) élevé au piédestal par cette réforme fait du
patient un simple bénéficiaire de soins préétablis (« Leitlinienbezieher ») suivant un schéma alpha-béta-gamma rédigé dans une officine du ministère ou
de la caisse dite de santé en fonction des moyens économiques ou de l’opportunité politique du moment . Les soins sur mesure, les choix et les souhaits
personnels des patients sont dorénavant abolis.
Ce système imposé du haut vers le bas n’est pas sans poser d’autres problèmes fondamentaux :
1.Qu’en sera-t-il de la liberté d’exercice garantie par la constitution ? Y aurat-il dorénavant deux systèmes parallèles ?
I.Filières de soins étatiques à l’instar d’un « National Health Service » à la
luxembourgeoise exécutant une médecine administrée du haut vers le
bas pour le commun des mortels
II.Réseaux de soins librement organisés par des professionnels libéraux
privés et donc nécessairement en dehors de tout contexte conventionnel
avec un organisme étatique ou de sécurité sociale pour les patients
aisés au Luxembourg ou, par défaut, à l’étranger !
2.Qui a la compétence pour établir le cahier de charges des filières de soins
étatiques et des références médicales opposables? Cette compétence est
insuffisante auprès de la Direction de la Santé respectivement auprès du
Contrôle Médical de la Sécurité Sociale et complètement absente au niveau
de la Caisse Nationale de Santé. Seuls les professionnels concernés du terrain disposent des compétences nécessaires.
3.Qui assume la responsabilité pour ces filières de soins imposées et ces références médicales opposables? Le texte n’envisage pas l’introduction de la responsabilité solidaire commune envers le patient par l’introduction du principe
de l’aléa thérapeutique en cas d’échec du prêt-à-soigner (ça passe ou ça casse
!). Il est en effet inadmissible de faire endosser la responsabilité collective pour
les références et les filières imposées au professionnel de santé individuel.
La liberté d’exercice garantie par la constitution n’est pas une fin en soi. Elle
traduit en effet un droit fondamental du patient libre d’accéder aux prestations
libres et de qualité de la part de professionnels directement responsables
envers eux et libres de toute tutelle étatique.
La conséquence de la tutelle étatique et du prêt-à-soigner médical sera inéluctablement la fuite du patient assuré au Luxembourg vers l’offre de médecine
libérale de nos pays voisins où il se fait rembourser par la CNS respectivement
par son assurance complémentaire.
La lutte des classes par d’autres moyens menace une fois de plus le corps
médical et médico-dentaire par une réduction arbitraire et autoritaire de ses
revenus par le fait du prince et en dehors de tout circuit conventionnel établi.
L’AMMD ressent cette menace d’obole obligée comme un pur produit idéologique visant à diaboliser le corps médical et médico-dentaire.
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Lettre de l'AMMD à Mars di Bartolomeo
Ces mesures ciblent exclusivement les professions libérales qui sont déjà
durement pénalisées par les mesures de rigueur économique imposées
ailleurs par le gouvernement.
En conclusion, le corps médical et médico-dentaire refuse :
de jouer le rôle du bouc émissaire entre, d’un côté, le conventionnement
obligatoire avec enveloppe globale et, de l’autre côté, un patient revendiquant la liberté, la gratuité et la meilleure qualité de prestations sur mesures mais pour lesquelles le corps médical et médico-dentaire doit assumer
seul la responsabilité
de payer les frais d’une lutte des classes par d’autres moyens
d’être mis sous la tutelle de l’État, d’organismes assureurs ou de gestionnaires d’institutions via règlements grand-ducaux.
Le corps médical revendique un exercice de la médecine basé sur :
1.Le principe de l’égalité entre partenaires et de la liberté contractuelle par
conventions librement consenties à tous les niveaux avec l’État, les organismes assureurs et les autres prestataires tels que les hôpitaux
2.Le libre accès à tous les niveaux de soins et le libre choix du médecin par le
patient
3.La liberté diagnostique et thérapeutique du médecin et le respect de l’exécution des prescriptions médicales par d’autres professions de santé
4.L’implémentation d’un système national promouvant la sécurité du patient
par la prise en charge solidaire d’une gestion des risques tout en respectant la protection des données.
Nous vous prions de croire, Monsieur le Ministre, à l’expression de notre très
haute considération.
Pour l’association des Médecins et Médecins-Dentistes,
le vice-président,
président de l’Association
le Président,
Dr Jean Uhrig
des Médecins-Dentistes,
Dr Nico Diederich
le Secrétaire général,
Dr Claude Schummer
Annexes :
Propositions de l’AMMD des modifications de l’avant projet de loi portant
réforme du système des soins de santé
Réflexions générales sur le système de la Sécurité Sociale au Luxembourg
Annexe 1 : Sécurité Sociale en Belgique
Annexe 2 : Sécurité Sociale en France
Annexe 3 : Sécurité sociale en Allemagne
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2010
Considérations générales
Considérations générales au sujet du projet de loi portant réforme du système
des soins de santé (version provisoire du 8 juillet 2010)
Quelques commentaires de portée générale :
1.En principe l’exercice de l’art de guérir se fait de façon libérale dans notre pays, dont les médecins, en majeure partie, sont des médecins libéraux. Il est d’ailleurs symptomatique que même
pour le Centre Hospitalier la législation qui l’a institué a prévu que les médecins sont liés au Centre par un contrat « de droit privé » – ce qui ne signifie pas forcément que ce sont des salariés. Un
contrat d’entreprise ou un contrat de collaboration sont également des contrats de droit privé. Ce
n’est que la pratique administrative qui transformait ce contrat de privé en quasi-contrat de travail. Si d' un côté de loin la majeure partie des médecins exercent sous forme libérale et doivent
assumer la responsabilité qui est propre à la profession libérale, force est de constater que cet
exercice devient de moins en moins libéral et, du fait du prince, de plus en plus soumis à des
contraintes administratives. Il ne restera bientôt de l’exercice libéral plus rien d’autre que des
obligations et responsabilités pesantes.
Selon la jurisprudence le médecin engagé dans une structure hiérarchique est à considérer
comme salarié, indépendamment de la question de savoir de quelle façon il est payé ; en effet le
paiement d’un salaire ne range pas parmi les critères déterminants du contrat de travail. Il suffit
qu'il soit subordonné administrativement, même s'il exerce librement, c.à d. de façon non soumise à une autorité médicale sa profession de médecin.
Dire qu’un médecin est un médecin libéral et le soumettre d’un autre côté à une structure rigide
et à des contraintes administratives et à une hiérarchie de plus en plus omniprésente est dès lors
un non-sens. Il est vrai que les médecins travaillant dans un hôpital doivent se soumettre à l’organisation générale. Cette soumission doit cependant être volontaire, et ne doit pas être imposée.
Le caractère volontaire de la soumission peut résulter, par exemple, du rôle important à jouer par
les conseils médicaux, qui représentent les médecins agrées. Il résulte du projet sous discussion
que le législateur entend consacrer et appuyer le rôle et la mission des conseils médicaux qui
devraient être associés à la prise de décisions et à la responsabilité interne. Reste à voir ce que
ceci signifie. (cf. exposé des motifs II.3.4 de l’avant-projet de loi).
2.La base du système de rémunération est la convention collective, obligatoire et générale.
Ce carcan est unique en son genre, et il est douteux si, imposé à une profession libérale, il n’est
pas conforme à la Constitution et aux conventions européennes.
La Constitution luxembourgeoise protège les professions libérales dont l’autonomie et l’indépendance sont considérées comme des garanties; les conventions européennes protègent la libre
concurrence et, via la protection de la propriété privée, l’exercice professionnel. Quoi qu’il en soit,
puisque le législateur prévoit que la convention obligatoire est conclue entre les partenaires que
sont la Caisse Nationale de Santé et les autres acteurs de la Sécurité Sociale d’un côté, et les
prestataires de l’autre, il n’est pas acceptable que les droits et obligations principales d’une
convention, celles qui sont déterminantes, soient soustraites à la volonté des deux parties par des
ukases de toutes sortes.
Dans le même ordre d’idées, il n’y a pas lieu de réserver au Ministre ou au Gouvernement le droit
de mettre sur pied le texte conventionnel obligatoire liant les prestataires et les organismes de
sécurité sociale, dans l’hypothèse où un accord n’a pu se faire. On pourrait tout en plus, envisager
qu’en cas de désaccord la commission de conciliation règle certains détails d’une convention,
après avoir entendu les parties. La même remarque s’impose d’ailleurs au sujet du contrat type
conclu entre l’Entente des Hôpitaux et l’AMMD, où à défaut d’accord entre parties un contrat type
peut être imposé, selon l'avant-projet, par voie règlementaire.
3.En lisant le texte on a l’impression que le corps médical et médico- dentaires est seul à l’origine
des problèmes du système de la sécurité sociale et qu’il s’agit de freiner la chasse à l’acte… La
commission de surveillance est transformée en juge d’instruction qui doit traquer bien entendu
uniquement à la demande de la Sécurité Sociale, toute sorte de déviations. De plus, des pouvoirs
exorbitants sont confiés à certains organes et ceci sans le moindre contrôle d’éventuels abus. Ce
droit de regard qui existe jusque dans les dossiers médicaux et ceux des hôpitaux peut s’exercer
de façon arbitraire. Ces pouvoirs sont l’équivalent d’un pouvoir de perquisition qui dans un État de
droit est réservé aux officiers de police judiciaire, qui agissent sur ordre d’un juge d’instruction ;
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Considérations générales
ce dernier n'ordonne cet acte d’instruction
qu’en présence d’autres éléments qu’il s’agit
de corroborer. Le « phishing » dans un État de
droit est interdit. Si dans certaines administrations les agents ont le pouvoir d’officiers
de police judiciaire, ce pouvoir est limité à des
contrôles d’ordre public, notamment sanitaires. Il ne s’exerce, pas comme prévu dans
l’avant-projet, pour contrôler l’application de
dispositions conventionnelles, mais pour
constater des infractions, ce qui est tout à fait
autre chose
Évolutions depuis la loi 1992
du Code de l’Assurance sociale
La loi de 1992 a maintenu le principe du conventionnement obligatoire, carcan juridique imposé
à l'ensemble des prestataires, dont les médecins
et des médecins dentistes, exerçant pourtant
une profession libérale.
Le conventionnement obligatoire pouvait éventuellement être justifié pour des raisons sociales
à une époque où chaque système de sécurité
sociale était cloîtré à l'intérieur du territoire,
mais dans le contexte de la libre circulation et de
la protection de l'exercice des professions libérales il est devenu plus que discutable.
En effet à une époque où par certains arrêts
(notamment Decker et Kohl), les juridictions
supranationales ont permis aux patients relevant de la sécurité sociale nationale de se faire
payer au tarif de la caisse de maladie luxembourgeoise des prestations ambulatoires obtenues à l'étranger, sans autorisation préalable,
le médecin luxembourgeois se trouve en état
désavantagé de concurrence vis-à-vis de ses
confrères étrangers qui ne sont pas limités
lorsqu'il s'agit de facturer leurs honoraires et
qui de cette façon peuvent offrir une médecine
plus confortable et attirer par là la clientèle
luxembourgeoise.
Si le patient dispose d’une assurance complémentaire luxembourgeoise, la différence entre le
remboursement par la CNS et l’honoraire facturé par le confrère de nos pays voisins est prise
en charge par cette dernière.
Il ne s'agit pas de contester l'idée du conventionnement lui-même, qui est une bonne chose
et existe aussi dans nos pays voisins (France,
Allemagne, Belgique). Dans ces pays, le tarif
conventionnel est la base de remboursement de
l’assuré par la caisse de maladie. Le conven­
tionnement du médecin est une démarche
volontariste et comporte à ce moment des avantages certains pour le médecin qui sont inexistants au Luxembourg.
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Dans le système de conventionnement obligatoire général luxembourgeois le tarif conventionnel est l’honoraire imposé au médecin.
Malgré le développement de nos infrastructures
hospitalières et malgré l’extension de l’offre
médicale de façon conséquente, le nombre de
transferts à l’étranger par le contrôle médical
de la sécurité sociale plafonne à un niveau très
élevé.
Évolution du PIB (prix courants)
et dépenses de la CNS
Après la croissance exceptionnelle du PIB (prix
courants) en 2006 de 12,8 %, la croissance importante de 9,7 % en 2007, et la croissance de +5,0 %
en 2008, la crise économique a eu des répercussions considérables sur l’évolution du PIB, qui
s’établit à -2,8 % en 2009. Ce taux d’évolution est
nettement inférieur à celui des dépenses effectives de l’assurance maladie qui s’établit à +0,8 %.
Le poids des dépenses effectives monte ainsi de
4,9 % du PIB en 2008 à 5,2 % en 2009.
En appréciant le poids des dépenses de l’assurance maladie-maternité sur la période de 1995
à 2009, il faut constater que ce poids s’est établi
dans une fourchette allant de 4,8 % à 5,5 % et
qu’il n’est pas possible de déceler une tendance
précise à long terme.
Les coûts de la sécurité sociale en France
et en Allemagne dépassent les 10 % du PIB.
Malgré la hausse du poids des dépenses effectives, celles-ci évoluent moins fortement en 2009
qu’en 2008, à savoir de 0,8 % en 2009 contre
+6,4 % en 2008. Il s’agit du taux de croissance le
plus bas de ceux enregistrés depuis 1986.
Réflexions
sur la situation financière de la CNS :
280,0
Indice d’évolution
Indice d’évolution
260,0 des dépenses totales et de l'assiette cotisable globale
Évolution
240,0
280,0
220,0
260,0
200,0
240,0
180,0
220,0
160,0
200,0
140,0
180,0
120,0
160,0
100,0
140,0
1995
1997
1999
1995
1997
1999
2001
2002
2003
2004
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2007
2008
2009
120,0
Dépenses totales
100,0
2001
2002
Assiette totale
Dépenses totales
2005
2006
Assiette totale
L’écart entre les dépenses et l’assiette cotisable globale est de 10,4% en 2008.
Évolution des dépenses et des assiettes cotisables des résidents
280,0
253,2
Indice d’évolution
Indice d’évolution
260,0
243,9
240,0
280,0
230,4
220,0
260,0
199,7
200,0
240,0
253,2
243,9
230,4
162,9
160,0
200,0
149,5
140,0
180,0
100,0
140,0
215,3
177,9
180,0
220,0
120,0
160,0
206,4
128,0
114,4
100,0
142,4
135,2
162,9
117,8
108,1
100,0
128,0
1999
1997
1995
114,4
120,0
100,0
100,0
1995
2002
2001
142,4
135,2
206,4
164,5
215,3
172,1
181,8
191,6
164,5
157,4
151,4
2005
2004
2003
172,1
2006
202,0
202,0
181,8
2007
2008
2009
2007
2008
2009
117,8
108,1
100,0
1997
149,5
151,4
177,9
199,7
157,4
191,6
Assiette RES
1999
2001
2002
Dépenses RES
2003
2004
2005
2006
Cet écart entre les dépenses et les recettes est encore beaucoup plus dramatique si on analyse les
Assiette RES
Dépenses
REScotisation qui permettent de
chiffres des résidents luxembourgeois.
Ce sont les frontaliers
par leur
maintenir l’écart à 10.4 % en 2008.
Depuis 8 ans les recettes ne couvrent plus les dépenses.
Se pose le problème du réajustement des recettes et des dépenses :
L’augmentation des cotisations est sans doute peu praticable à cause de la détérioration de la situation économique et de la perte de compétitivité des entreprises luxembourgeoise.
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Considérations générales
Le relèvement du plafond cotisable a le même effet que l’augmentation des cotisations sur la compétitivité économique. En Allemagne s’assurer après d’une caisse de maladie réglée par la loi est facultatif à partir d’un revenu annuel de 49950 € pour l’année 2010. A partir de ce plafond, l’allemand peut
s’assurer auprès d’un assureur privé qui offre des avantages certains par rapport aux caisses de
maladie prévues par la loi en Allemagne.
Au Luxembourg le plafond cotisable est actuellement de cinq fois le salaire minimum soit un revenu
annuel de 100965,48 €, donc loin au-delà du plafond allemand.
A quand l’assurance privé à partir d’un certain plafond cotisable au Luxembourg afin de rétablir la compétitivité de nos entreprises luxembourgeoise ?
Nos pays voisins ont choisi depuis des années la limitation du remboursement des prestations de
l’assurance maladie et ont introduit des participations croissantes du patient.
Au Luxembourg la participation est très limitée de l’ordre de 5 % des honoraires médicaux. En plus
au Luxembourg le médecin est obligé de facturer le tarif de la CNS par le système du conventionnement obligatoire. En France la caisse nationale de maladie ne rembourse qu’une partie des dépenses
de santé au patient :
• 7
0 % du tarif conventionnel pour le patient ayant choisi un médecin traitant et qui consulte un
médecin spécialiste dans un parcours de soins
• 3
0 % du tarif conventionnel pour le patient n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un
médecin spécialiste hors parcours de soins pour les ALD
Les résidents de nos pays voisins contractent depuis des années une assurance privée qui couvre :
• l es participations imposées par le remboursement de plus en plus restrictif des caisses de maladie
• le supplément d’honoraires s’ils consultent chez un médecin non conventionné
Évolution des prestations en nature et des prestations en espèces de la CNS depuis 2004 :
-Prestations en nature
• Déficit structurel des prestations en nature :
·+ 10 millions € en 2004
·- 35 millions € en 2005
·- 60 millions € en 2010
- Prestations en espèces
• Déficit structurel des prestations en espèces des employés et des indépendants :
·0 million € en 2005
·- 19 millions € en 2008
• Surplus résultant de la gestion de la prestation en espèces des ouvriers :
·+ 50 millions € en 2005
·+ 30 millions € en 2008
Aucune mesure n’est prise depuis 2005 pour réajuster les déficits au niveau des différentes branches
de la CNS. On laisse filer les déficits. Ce sont les cotisations en espèce des ouvriers (+ 30 millions € en
2008) qui permettent de maintenir l’équilibre financier de la CNS jusqu’au 31 décembre 2008.
Au 1er janvier 2009 est introduit le statut unique des salariés.
La CNS démarre l’année 2009 avec un manque à gagner de 30 millions d’euros résultant de l’abolition du régime des prestations en espèces des ouvriers sans aucun réajustement des cotisations
pour les prestations en nature.
Au mois de juillet 2010, la CNS publié son bilan de l’année 2009. Le nouveau régime des salariés
recense un déficit de 25.4 millions pour les prestations en espèces. Malheureusement, on s’est
trompé dans le calcul des cotisations pour les prestations en espèces du nouveau régime des salariés pour l’année 2009.
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Le Corps Médical
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2010
En fin de l’année 2009, la CNS se retrouve avec
un manque de recettes de 30 millions € (ancien
régime ouvrier) et de 25.4 millions € (Cotisations
insuffisantes du nouveau régime salarie) soit en
tout et pout tout : 55.4 millions d’euros.
La CNS termine l’année 2009 néanmoins avec un
bilan positif de 3.2 millions d’euros.
Si on avait ajusté les cotisations pour les prestations en nature afin de pallier au manque à gagner
résultant des 30 millions d’euros de l’abolition du
régime ouvrier et si la CNS avait bien calculé les
cotisations pour le nouveau régime des salariés,
la CNS aurait eu un bilan positif de 58.6 millions
d’euros pour l’année 2009.
Ces 58.6 millions d’euros auraient pu alimenter
le fond de roulement de la CNS et pallier ainsi
aux effets de la crise économique qui s’annonce
depuis la fin 2008.
La CNS aurait pu commencer l’année 2010 dans
de bien meilleurs draps et compenser son déficit
annoncé pour 2010 par son fond de roulement.
La gestion prévoyante ne semble pas être un
objectif de la CNS.
Les transferts à l’étranger
Le remboursement des soins à l’étranger accordés aux patients résidents au Luxembourg constitue une dépense importante pour la CNS et une
concurrence déloyale pour les médecins pratiquant au Luxembourg à cause des distorsions de
facturation provoquées par des régimes plus favorables pour le médecin dans nos pays voisins. Le
patient est souvent remboursé au Luxembourg
intégralement pour son séjour d’hospitalisation à
l’étranger à condition de disposer d’une assurance
complémentaire.
Malgré la création d’une chirurgie cardiaque très
performante au Luxembourg, d’un centre de radiothérapie, de l’élargissement et de la modernisation des structures de psychiatrie, de la construction de nouveaux hôpitaux et de l’engagement
conséquente de nouveaux médecins spécialistes
le nombre de transferts à l’étranger ne diminue
guère et plafonne autour de 15000 par année.
La cour de Justice des Communautés européennes (CJCE) a reconnu qu’il était normal pour un
pays de soumettre l’hospitalisation dans un pays
étranger à une autorisation préalable. Mais elle
ajoutait que celle-ci devrait être donnée si le
traitement qu’attendait le patient n’était pas disponible dans son Etat d’affiliation aux conditions
de qualité et d’efficacité.
• Soit le contrôle de ces transferts est soumis
à une laxité affligeante.
Autoriser des transferts à l’étranger pour des
interventions qui sont pratiquées à large échelle
au Luxembourg et par de nombreux médecins
spécialistes, autoriser des transferts dans des
structures de psychiatrie à large échelle, toutes
ces autorisations posent un grave problème de
gouvernance dans notre système de Santé
luxembourgeois.
Les décisions du Ministère de la Santé et
leurs répercussions sur
la situation financière sur la CNS.
A maintes reprises l’AMMD a averti le ministre
de la Santé durant les dernières années que chaque autorisation ministérielle :
• d’une nouvelle infrastructure hospitalière
• d’un nouvel appareillage
entraîne une importante augmentation du coût
pour la CNS (Honoraires des médecins, coût des
infrastructures, frais d’exploitation et coût du
personnel hospitalier).
Malheureusement, tous les avertissements de
l’AMMD ont été vains, le ministère de la Santé a
donné ses autorisations sans se soucier de la
répercussion financière pour la CNS.
Le nombre de lits d’hospitalisation aigus
au Luxembourg et dans nos pays voisins
Nos pays voisins ont opté pour une médecine
ambulatoire depuis une décennie et on pu ajuster le nombre des lits aigus pour 1.000 habitants.
Nombre de lits aigus : (source OECD 2005)
• Luxembourg : 5,2 lits / 1.000 habitants
• Belgique : 4,4 lits / 1.000 habitants
• France : 3,7 lits / 1.000 habitants
• Pays – Bas : 3,1 lit / 1.000 habitants
Surplus luxembourgeois par rapport
• Belgique : 0,8 lits /1.000 habitants, soit 368 lits
• France : 1,5 lits /1.000 habitants, soit 690 lits
• Pays-Bas : 1,9 lits /1.000 habitants, soit 874 lits
On peut estimer le prix de la journée d’hospitalisation dans un lit aigu à 500 – 600 €.
Un lit d’hospitalisation aigue représente un coût
annuel de 182500 € pour la CNS.
On peut se poser deux questions :
• Soit nous avons construit les mauvaises structures hospitalières les dix dernières années
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2010
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9
Considérations générales
Propositions d’économie de l’AMMD qui sont restées sans suite :
Convention AMMD / CNS sur le dossier patient en médecine générale
En 2002 l’AMMD conclut, une convention avec la CNS sur le dossier patient géré par le médecin généralise.
En 2008 la commission nationale pour la protection des données donne son accord à cette convention.
Malheureusement, cette convention n’est jamais implémentée.
C’était une première approche pour éviter les redondances dans le système de sécurité sociale
luxembourgeois et d’entamer un processus d’économie.
Création d’un dossier informatisé unique
hospitalier
Nos hôpitaux utilisent des logiciels de différents fournisseurs. Le degré d’informatisation de nos
hôpitaux est très variable. Une exploitation commune des bases de données est impossible, car il
n’existe pas de standard d’encodage des données médicales ni de standard au niveau des logiciels.
Depuis 5 ans l’AMMD a revendiqué un dossier unique informatisé hospitalier. Ce dossier devrait
regrouper dans une base de données unique nationale, les données relatives aux patients hospitalisés ou en traitement ambulatoire. L’AMMD a proposé une saisie des données suivant un encodage
commun à tous les hôpitaux. Cet encodage commun permet une exploitation de la base de données à
des fins d’analyses statistiques sous la forme anonyme.
Les gains économiques du dossier unique informatisé hospitalier sont substantiels pour la CNS :
• Volume des licences de logiciel / Contrat de maintenance
• Uniformisation du parc informatique
·Gain à l’achat et gain lors des maintenances
• Les adaptations et le paramétrage des logiciels ne se font qu’une fois
• A rchivage central et nationale par une société spécialisée dans ce domaine
• Standardisation de l’échange de données : hospitalier – extrahospitalier
• Encodage commun proposé par l’AMMD
·ICD 10 : 4 positions pour les diagnostics
·ICD 10 PCS : pour les procédures
• Gain en personnel administratif par une saisie automatisée
• Transparence au niveau de la gestion et des couts des prestations hospitalières
• Évaluation des licences Open Source pour des applications Office
• Introduction enfin d’une comptabilité analytique prévue depuis 12 ans dans la loi hospitalière de
1998
Serveur de résultats des analyses de laboratoire
Depuis 5 ans l’AMMD incite la création d’un serveur de résultats d’analyses de laboratoire au niveau
national.
Ce serveur national permet d’éviter la redondance des analyses de laboratoire et une réduction du
coût des analyses pour la CNS.
Certains travaux sont en cours et on attend toujours l’opérabilité.
Serveur d’imagerie médicale
Depuis 5 ans l’AMMD demande la création d’un serveur national d’imagerie médicale.
Actuellement l’accès est limité aux médecins hospitaliers et uniquement sur le site hospitalier dans
lequel ils sont agréés.
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L’archivage des images est local au niveau de l’hôpital.
L’AMMD demande :
• Un archivage central national de toutes les images par une entreprise spécialisée
• Un accès pour tous les médecins
• Un accès sécurisé : Luxtrust, Réseau Healthnet
Un serveur national d’imagerie médicale permet d’éviter la redondance des images médicales et une
réduction du coût des analyses pour la CNS.
Prescription électronique
Depuis 5 ans l’AMMD demande la création d’un logiciel de prescription électronique pour la pharmacie, les
analyses de laboratoire et pour les prescriptions concernant les autres professionnels de la Santé.
La prescription électronique augmente la sécurité des prescriptions à tous les niveaux et permet
d’éviter la redondance des prescriptions médicales et une réduction du coût pour la CNS.
Chirurgie ambulatoire
Depuis 2 ans et demi, l’AMMD prône l’introduction de la chirurgie ambulatoire
80 % des opérations chirurgicales se font sur le mode ambulatoire dans nos pays voisins. Le
Luxembourg atteint à peine 30 % de chirurgie ambulatoire.
C. A.
80%
Activité de chirurgie
programmée
«classique»
«de proximité»
Urgences
Chirurgie lourde
20%
Aucune mesure concrète n’a été instaurée depuis 2 ans et demi pour redresser la situation et assurer le virement vers l’ambulatoire.
Chaque journée d’hospitalisation coûte entre 500 et 600 € à la CNS.
Nous pratiquons environ 55.000 interventions par an au Luxembourg.
Le séjour moyen dans nos hôpitaux est de 6 jours.
La chirurgie ambulatoire permet d’économiser des sommes d’argent importantes à la CNS en évitant
des hospitalisations médicalement inutiles, voir dangereuses.
L’économie possible pour la CNS est de l’ordre de 50 à 80 millions €
En dehors de la chirurgie ambulatoire, nos pays voisins passent de plus en plus à une médecine
ambulatoire, évitant les hospitalisations coûteuses et délocalisation la médecine ambulatoire des
structures hospitalières vers des structures allégées autonomes (voir les propositions d’économie
de la CNAM en France du mois de juillet 2010).
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11
Considérations générales
Mutualisation des services de soutien des hôpitaux
L’EHL regroupe 2.891 lits aigus. C’est la taille d’un hôpital universitaire moyen multi-sites.
Il existe 5 groupes hospitaliers à travers le pays qui se caractérisent par :
• Une absence de mutualisation des services de logistique
• Aucune collaboration formalisée
• Un système concurrentiel à tous les niveaux
• A
ucune vision nationale d’une structure hospitalière malgré le plan hospitalier répondant à une
médecine moderne ambulatoire telle qu’elle n’est pratiquée dans nos pays voisins
• Une croissance anarchique ces dernières années sans aucune coordination
Les niveaux décisionnels sont multiples et peu coordonnés :
• Ministère de la Santé
·Sur avis de la CPH
• CNS
·Après avis de la CTI
• Hôpitaux
·Décisions des conseils d’administration
Les gains de la mutualisation sont multiples :
• Efficience
• Procédures communes
• Rationalisation des achats :
·Équipements hospitaliers
·Équipements informatiques
·Pharmacie
·Implants
• Rationalisation de la gestion :
·Personnel hospitalier
·Informatique
·Maintenance commune
·Plan comptable commun
·Comptabilité analytique
·Paramétrage des logiciels à faire une fois
Au lieu de disposer de 5 voir 7 du même service dans nos hôpitaux, nous préconisons la mise en commun de ces services. Cette mutualisation engendre une réduction importante du coût pour la CNS.
Un service d’hygiène hospitalière pour tous les hôpitaux
La mutualisation des services d’hygiène hospitalière des différents hôpitaux permettra :
• Une vigilance d’hygiène commune à tous les hôpitaux
• Des procédures communes pour tous les hôpitaux
• Une formation commune et standardisée au niveau des hôpitaux
• Une détection et une gestion commune des germes multi résistants
• Une bonne pratique de l’antibiothérapie
• Une médicalisation du service de l’hygiène hospitalière
• Une standardisation des protocoles thérapeutiques
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La réduction du coût pour la CNS est évidente :
• Permanence 24 / 24
• M
eilleure vigilance des infections
nosocomiales
• Développement des compétences
• Procédures communes
• Standardisation du matériel chirurgical
• Protocoles thérapeutiques
• Standardisation de l’antibiothérapie
• Recentrage du personnel
Les achats en commun :
• Un seul comité du matériel chirurgical
• Négociation contrats fournisseur
• Réduction du coût par des achats en volume
Mutualisation des laboratoires hospitaliers
Buanderie hospitalière
Le passage de 7 laboratoires hospitaliers à
1 laboratoire à moyen terme :
Une buanderie centrale pour tous les hôpitaux :
• Procédures communes
• Standardisation des techniques de labo
• Une seule garde 24 / 24 sur place
• Garantie de la qualité 24 / 24 des analyses
·Toxicologie
·Bactériologie, Virologie
• É
viter la redondance des équipements
analytiques
• Spécialisation du personnel de laboratoire
• Système informatique unique
• Prescription informatique unique
• Réduction considérable du coût
Une intégration du laboratoire national de Santé
(LNS) avec le laboratoire hospitalier est indispensable afin d’éviter la redondance des structures et de l’offre.
Centre de logistique hospitalière
• Service existant non exploité en commun
• Matério-vigilance commune
• Matériel commun
• Procédures communes
• Permanence 24 / 24
• Développement des compétences techniques
Achats en commun :
• Standardisation du matériel
• Un seul comité du matériel
• Réduction des redondances locales
• Réduction du coût par des achats en volume
Gestion du risque : Critical Incident Reporting
System (CIRS)
Un service central de la gestion du risque
répondant aux critères de l’OMS
• Mission de santé publique
• Localisation : Ministère de la Santé
Un Centre de logistique commun à tous les
hôpitaux :
• P
rogramme informatique unique basé sur le
Web
• Matério-vigilance commune
• D
onnées sous formes anonymes pour garantir l’efficacité
• Standardisation du matériel à usage unique
• Permanence 24 / 24
• Développement de compétences en logistique
L’achat en commun :
• Standardisation du matériel hospitalier
• Un seul comité du matériel
• N
égociation des contrats fournisseurs
au niveau national
• Réduction du coût par des achats en volume
Stérilisation centrale hospitalière
Une stérilisation centrale pour tous les hôpitaux :
• Matério-vigilance commune
• A nalyses par des experts sectoriels
• Permanence 24 / 24
• Développement des compétences des experts
• M
esures à prendre par le ministère de la
Santé :
·Au niveau local
·Au niveau national
Intégration du CIRS avec un système de l’indemnisation sans preuve de faute :
• Complémentarité dans la gestion du risque
• Recensement central de toutes les plaintes
• Matériel commun
• Procédures communes
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Considérations générales
• A nalyse centrale de toutes les plaintes
-Amélioration de la prévention au niveau national
-Programmes préventifs nationaux
En Résumé
Toutes ces propositions de mutualisation des services hospitaliers et le virement vers la chirurgie
ambulatoire ont un potentiel d’économie énorme pour la CNS. L’AMMD exige une mise en œuvre
conséquente de ses propositions, non pas uniquement dans un but d’économie, mais également dans
un but d’amélioration de la qualité de la médecine.
Le passage d’une médecine largement hospitalière vers une médecine ambulatoire redonne au
Luxembourg sa compétitivité dans la Grande Région.
La gouvernance hospitalière
Depuis le début des années 1990, l’AMMD a toujours demandé l’implication des médecins dans la gouvernance des hôpitaux. Le règlement grand-ducal du 22 août 2003 sur les conseils médicaux n’a jamais
donné satisfaction à l’AMMD. L’implication du corps médical dans la gouvernance des hôpitaux luxembourgeois est quasi nulle.
L’AMMD exige une révision du règlement grand-ducal de 22 août 2003 dans le sens d’une implication
active des médecins dans la gestion et la bonne marche l’hôpital.
L’AMMD demande l’instauration dans nos hôpitaux d’un système d’information performant, qui permet
de compiler des informations médicales, administratives et financières puis d’élaborer des tableaux de
bord mensuels et trimestriels à partir d’indicateurs. Ces derniers doivent apporter une réponse chiffrée
à une problématique donnée, ou permettre un suivi en temps réel de l’activité.
L’AMMD a négocié le contrat du médecin coordinateur depuis une année et demie avec l’EHL. L’introduction du médecin coordinateur dans les hôpitaux est restée lettre morte à cause du refus de la
CNS de prendre en charge le cout résultant du travail du médecin coordinateur.
On a l’impression que l’implication des médecins dans la gouvernance des hôpitaux gène profondément certains.
Echanges de données : Hôpital – Cabinet médical
L’AMMD préconise la création d’un dossier patient unique au niveau des cabinets médicaux en ville.
Le logiciel GEKAMED a été développé par le centre de recherche public Tudor pour les médecins
généralistes, avec le soutien de l’AMMD et du Ministère de la Santé.
Le logiciel GEKAMED peut être le support pour la gestion du dossier patient dans le secteur extrahospitalier. Une extension du GEKAMED vers les médecins spécialistes est envisageable.
Le développement d’une interface GEKAMED / Dossier hospitalier permet d’échanger les données
patient entre ces deux dossiers, éviter encore une fois les redondances des analyses de laboratoire,
de l’imagerie médicale et des prescriptions de pharmacie et pour les autres professions de Santé.
Cette approche permet une réduction du coût pour la CNS non négligeable.
Les frais d’administration de la CNS
Les frais d’administration de la CNS représentent 2,7 % du total des dépenses courantes effectives
(avec prélèvement aux provisions) de 1.960,8 millions d'euros, contre 2,9 % en 2008. On aurait pu
espérer que la fusion de 6 caisses de maladie engendre une réduction substantielle des frais administratifs. Mais la réalité est une autre.
Montants en millions €
2006
2007
2008
2009
07/06
08/07
09/08
Frais administratifs
56.1
58.9
63.9
66.1
4.9 %
8.5 %
3.4 %
La CNAM en France envisage de réduire de 5 % son personnel jusqu’en 2013.
La règle désormais admise dans les administrations en France de remplacer un départ sur deux à la
retraite est donc appliquée pour la branche maladie de la sécurité sociale.
14 | Le Corps Médical
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2010
Se pose la question quand le Luxembourg entend
suivre l’exemple de la France.
La solidarité à sens unique
Depuis des années les médecins du GrandDuché de Luxembourg prennent en charge des
patients qui résident au Luxembourg, mais qui
n’ont pas d’assurance maladie, des patients qui
sont des ressortissants d’autres pays, mais dont
l’assurance maladie ne prend pas en charge les
prestations reçues au Luxembourg.
Ce phénomène est croissant surtout depuis que
les pays de l’Europe de l’Est ont rejoint l’Union
européenne.
Ces patients sont généralement insolvables et
personne ne rembourse aux médecins ses honoraires.
L’avant projet de loi sur la réforme de la sécurité
sociale fait de nouveau appel à la solidarité des
médecins libéraux.
Les médecins libéraux font appel à la nation et
compte sur sa solidarité pour créer un fond qui
indemnise à l’avenir les médecins prenant en
charge des patients sans couverture sociale.
La solidarité à sens unique commence à peser.
Opération main basse de l’État sur la caisse
de la CNS
I) L
e taux de contribution de l’État au financement de l’assurance maladie-maternité s’élevait en 2009 à 41,2 %. Or l’État entend supporter seulement 40 % des cotisations (article 31)
II) L’article 39 prévoit un déplafonnement des
cotisations, mais ne précise pas les contributions étatiques pour compenser l’équivalent du
déplafonnement sur les salaires de ses fonctionnaires et employés de l’État.
En résumé :
Nous refusons le passage de la démarche
conventionnelle vers la démarche réglementaire.
Cette démarche réglementaire n’est autre chose
qu’une étatisation rampante de la médecine.
Le laboratoire national (LNS) est l’exemple typique de cette médecine étatisée, désastreuse du
point de vue résultat et un scandale pour le pays
qui se vante souvent d’être un des plus riches du
monde.
L’AMMD refuse toute manipulation par le gouvernement des tarifs conventionnels par le truchement de règlements grand-ducaux :
• L
a manipulation des articles 65, alinéa 2 et 67
à 70 du Code de la sécurité sociale, les
valeurs des lettres-clés des prestataires
visées à l’article 65, alinéa 1er sont maintenues par rapport à leur valeur applicable au
31 décembre 2010 pour la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012
• L
a manipulation de l’article 65 du Code de la
sécurité sociale par un règlement grandducal opérant les réductions nécessaires sur
les coefficients des actes et services prévus
dans les nomenclatures des prestataires de
soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1) à
4)
applicables
au
31 décembre 2010, afin de dégager au profit
de l’assurance maladie maternité une économie correspondant pour l’exercice 2011 à cinq
pour cent du coût de ces prestations fixé au
budget de la Caisse nationale de santé pour
l’exercice 2010.
Ce ne seront pas les professions libérales qui
payeront les frais de cette lutte des classes.
Le dé-conventionnement et la désolidarisation
avec un système de santé prônant la discrimination sociale sont la seule réponse adéquate.
Nous préconisons de mettre en place de façon
urgente les propositions d’économie invoquée
par l’AMMD depuis 5 ans et qui sont restées lettre morte jusqu’à ce jour.
Nous préconisons également une coordination
renforcée entre un Ministère de la Santé qui
autorise et un Ministère de la Sécurité Sociale
qui devrait évaluer les coûts de ces autorisations.
Même si depuis belle lurette ces deux ministères
sont sous la tutelle d’un ministre, on garde l’impression qu’il n’y a aucune coordination entre
ces deux ministères et que la fonction de l’inspection générale de la sécurité sociale se limite
à une simple constatation des faits post festum.
Annexe 1 : Sécurité Sociale en Belgique
Annexe 2 : Sécurité Sociale en France
Annexe 3 : Sécurité Sociale en Allemagne
Le modèle du conventionnement obligatoire est
un désastre économique. Perdurer d’adhérer à
ce modèle est un non-sens économique. Nos
sommes pour une médecine conventionnelle et
pour un système où le tarif conventionnel est la
base du remboursement au patient. Le modèle
belge avec un conventionnement à trois niveaux
est un modèle praticable et viable.
Le Corps Médical
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2010
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15
Proposition des modifications de l’AMMD
Proposition des modifications de l’AMMD du texte de l’avantprojet de loi de version du 8 juillet 2010
Art. 1er. Le Code de la sécurité sociale est modifié comme suit :
1° L’article 2, alinéa 1er prend la teneur suivante :
« La personne qui est âgée de dix-huit ans au moins, qui réside au Grand-Duché de Luxembourg
et qui perd la qualité d'assuré obligatoire ou la protection en qualité de membre de famille au sens
de l'article 7 après en avoir bénéficié pendant une période continue de six mois précédant
immédiatement la perte de cette qualité, peut demander à continuer son assurance. La condition
de continuité ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours. La demande doit
être présentée au Centre commun de la sécurité sociale sous peine de forclusion dans un délai de
trois mois (délai réduit de 6 à 3 mois) suivant la perte de l'affiliation. »
2° L’article 8 prend la teneur suivante :
« Art. 8. L’assurance a principalement pour objet, dans les limites fixées par la présente loi et les
statuts :
- le paiement d’une prestation en espèces sous forme d’indemnité pécuniaire de maladie
ou d’indemnité de maternité ;
- la prise en charge des soins de santé;
- la participation à des mesures de médecine préventive ;
Commentaire AMMD :
En France les dépenses de l’assurance maladie pour les affections de longue durée
(ALD) représentent deux tiers du budget de la CNAM. Aller dans le sens d’une nonapparition de la maladie, une non-aggravation de la maladie et le retardement des
épisodes les plus graves est une démarche louable.
Le Luxembourg a un passé peu glorieux du côté de la médecine préventive.
Aller dans le bon sens est une approche louable.
Néanmoins cette approche nécessite la mise à disposition de budgets de prévention
conséquents et le bénéfice de l’approche préventive n’est qu’à moyen et à long terme.
Se pose également la question si la médecine préventive est l’objectif de la Santé
publique et donc financée par le budget de l’Etat ou si la médecine préventive est un
objectif d’une assurance maladie même si on a changé de dénomination pour tout juste
faire beau.
On aimerait bien connaître les budgets que la CNS pense à affecter à ces activités
préventives et bien sûr connaitre les ressources financières de la CNS pour mener des
compagnes de prévention à large échelle à l’avenir.
Fin Commentaire AMMD
- le paiement d’une indemnité funéraire.
3° L’article 17 prend la teneur suivante :
« Art. 17. Sont pris en charge dans une mesure suffisante et appropriée :
1) les soins de médecine ;
2) les soins de médecine dentaire ;
3) les traitements effectués par des professionnels de santé ;
4) les analyses médicales de biologie clinique et examens d’anatomo-pathologie
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AMMD Ver 26 du 23082010 1200
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Proposition des modifications de l’AMMD
5) les orthèses, épithèses, prothèses et implants dentaires
(Nouvelle prestation avec des charges supplémentaires pour la CNS)
6) les médicaments, le sang humain et les composants sanguins ;
7) les dispositifs médicaux ;
8) les traitements effectués en milieu hospitalier ;
9) les frais de séjour à l’hôpital en cas d’accouchement et en cas d’hospitalisation d’une
personne pour laquelle les soins en vue de sa guérison, de l’amélioration de son état de
santé ou de l’atténuation de ses souffrances ne peuvent être dispensés en dehors du milieu
hospitalier, ces critères pouvant être précisés par règlement grand-ducal ;
10) les cures thérapeutiques et de convalescence ;
11) les soins de rééducation et de réadaptations fonctionnelles ;
12) les frais de transport des malades ;
13) les soins palliatifs suivant les modalités d’attribution précisées par règlement grandducal.
Des mesures de médecine préventive peuvent être organisées en collaboration avec la Direction
de la santé dans le cadre de conventions de partenariat conclues entre les ministres ayant dans
leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale, la Caisse nationale de santé et, le cas échéant, des
services spécialisés. » Les mesures seront organisées après consultation de l’association
représentative des intérêts des médecins et médecins dentistes au sens du Code des Assurances
Sociales.
4° L’article 19, alinéa 1er prend la teneur suivante :
« Art. 19. Les assurés sont libres de s’adresser aux prestataires de soins de leur choix, et ce, sans
préjudice des centres de compétence et des filières de soins intégrées définis dans la loi modifiée
du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers. »
Commentaire AMMD :
Cette modification supprime le principe du libre choix par la création de Centres de
compétence et de filières de soins intégrés, dans le cadre de la loi hospitalière modifiée.
Sous ce rapport, la modification afférente prévoit qu’un règlement grand-ducal doit régler
les détails. Il s’agit d’une entorse nouvelle au libre choix du médecin, le contenu du
règlement grand-ducal étant par ailleurs inconnu. L’AMMD ne peut accepter une
nouvelle disposition pareille. Cette question doit être réglée par voie conventionnelle,
entre partenaires sociaux. Il n’y a pas de raison pour que le gouvernement intervienne
d’autorité.
Fin Commentaire AMMD
AMMD : Ancien texte à retenir :
Les assurés sont libres de s’adresser aux prestataires de soins de leur choix.
5° L’article 19, alinéa 3 prend la teneur suivante :
« Cependant dans des cas graves et exceptionnels à constater par la Caisse nationale de santé sur
base d’un certificat circonstancié du médecin traitant, l’acte ne figurant pas dans la nomenclature
peut être pris en charge sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale qui fixe un tarif en
assimilant cet acte à un autre acte de même importance. »
Commentaire AMMD :
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AMMD Ver 26 du 23082010 1200
Le Corps Médical
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17
Proposition des modifications de l’AMMD
Garder l’ancien article : nouvel article procède à une dilution des cas et une
augmentation inconsidérée du pouvoir de la CNS et du CMSS. La CNS n’a aucune
compétence pour « constater » un cas grave et exceptionnel d’où possibilité d’abus.
Fin Commentaire AMMD
AMMD : Ancien texte à retenir :
Lorsqu’une personne protégée présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant
pas dans les nomenclatures pour les médecins et pour les médecins-dentistes, l’acte en cause peut
être pris en charge dans le cadre de l’assurance maladie sur avis favorable du Contrôle médical de
la sécurité sociale. L’avis est émis cas par cas sur présentation d’un certificat circonstancié du
médecin ou médecin-dentiste traitant et assimile l’acte exceptionnel à un autre acte de même
importance en vue de la fixation du tarif.
6° A la suite de l’article 19 il est inséré un nouvel article 19bis libellé comme suit :
« Art. 19bis. L’assuré peut désigner un médecin référent en accord avec le médecin qui a pour
missions : (à discuter)
1) d’assurer le premier niveau de recours aux soins ;
2) d’assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé ;
3) de suivre régulièrement le contenu du dossier personnel de santé de l’assuré visé à l’article
60ter ;
4) de superviser le parcours de l’assuré dans le système de soins de santé afin d'éviter les
doubles emplois, la surconsommation ou les effets secondaires ;
5) de coordonner les soins dans les cas de pathologies lourdes ou chroniques ou de soins de
longue durée ;
6) d’informer, d’orienter et de conseiller l’assuré le patient dans le parcours de soins
coordonné.
Un règlement grand-ducal fixe les qualifications, les droits et les obligations du médecin
référent. Il fixe également les modalités d’application de la procédure de désignation, de
changement et de retrait du médecin référent ainsi que le remplacement du médecin référent
en cas d’absence. »
Commentaire AMMD :
Matière conventionnelle uniquement → à intégrer dans l’article 64. On ne crée pas une
nouvelle sorte de médecin, mais on laisse à certains médecins le choix de s’engager à une
mission déterminée, vis-à-vis de patients qui désirent être suivis par un médecin qui a
fait ce choix déterminé.
Fin Commentaire AMMD
7° L’article 21 prend la teneur suivante :
« La prise en charge des actes, services et fournitures se fait suivant les conditions, modalités et
taux déterminés par les statuts.
AMMD : Garder l’ancien alinéa 1er de l’article 22
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18 | Le Corps Médical
AMMD Ver 26 du 23082010 1200
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Proposition des modifications de l’AMMD
Les statuts peuvent prévoir une prise en charge différenciée de certaines prestations suivant
qu’elles sont délivrées sur prescription préalable du médecin référent ou prester par celui-ci
Commentaire AMMD :
Il est inutile de préciser dans la loi une prise en charge différenciée. Du côté des statuts
la CNS à toute la liberté d’action. Cela existe déjà chez les médecins-dentistes où la
prise en charge diffère selon que le patient a consulté ou non pendant une période
antérieure
Ceci introduit de fait le principe du « gatekeeper » par le médecin référent. À noter que
chaque prescription « préalable » entraîne évidemment la facturation d’une consultation
par le médecin référent prescripteur ce qui risque de devenir aussi un facteur de
surcoût.
C’est le fait d’avoir opté pour un médecin référent que le patient voit au moins deux fois
l’année pour discuter avec lui son le parcours de soins, pour coordonner et mettre à jour
ses données médicales, etc. qui devraient entraîner le droit à un remboursement
préférentiel et non le fait de disposer en mains d’une prescription « préalable ». Le
médecin généraliste refuse une aliénation de sa relation de confiance avec le patient par
l’octroi d’un rôle de médecin de contrôle restreignant au profit de la CNS la liberté
d’accès du patient.
Fin Commentaire AMMD
8° L’article 22 prend la teneur suivante :
« Art. 22. (1) La prise en charge des médicaments dispensés dans les pharmacies ouvertes au
public se fait selon une liste positive à publier au Mémorial.
Les décisions d’inscrire ou non un médicament sur la liste ou d’en exclure une catégorie ou un
produit déterminés doivent être basées sur les critères découlant des articles 17, alinéa 1er et 23,
alinéa 1er.
Par dérogation aux dispositions prévues à l’article 23, alinéa 1er, peuvent encore être inscrits sur la
liste positive les médicaments homéopathiques unitaires fabriqués à partir d’une souche végétale,
minérale ou chimique et commercialisés sous forme de globules, granules, comprimés ou gouttes.
Commentaire AMMD :
Aucune preuve de médecine factuelle (EBM) pour l’homéopathie. Cet alinéa politique
est incompatible avec l’article 23 alinéa 1 et doit être rayé dans le contexte économique
plus difficile actuel d’autant plus que le non-remboursement de l’homéopathie n’aura
aucune influence négative sur la santé des protégés sociaux.
Fin Commentaire AMMD
La liste des médicaments est établie fixée par les statuts, la Direction de la santé, division de la
pharmacie et des médicaments et le Contrôle médical de la sécurité sociale demandée en leur avis.
La décision d’exclure une catégorie de médicaments de cette liste s’opère dans la même forme.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Consultation préalable de l’AMMD est indispensable.
Ne peuvent être inscrits sur la liste positive que des médicaments disposant d’une autorisation de
mise sur le marché, d’un prix au public et pour lesquels le titulaire de l’autorisation de mise sur le
marché a introduit une demande auprès de la Caisse nationale de santé en vue de l’inscription du
médicament sur la liste positive.
(2) Le président de la Caisse nationale de santé ou son délégué prend les décisions relatives :
1) à l'inscription ou non des médicaments sur la liste positive et décide du taux de
prise en charge qui leur est applicable. Il décide pareillement de l'exclusion d'un
médicament de la liste positive ;
2) à la première inscription ou au retrait des médicaments de la liste des principes
actifs soumis à la base de remboursement prévue à l'article 22bis.
Les décisions visées à l’alinéa précédent sous le point 1) sont prises sur base d'un avis motivé du
Contrôle médical de la sécurité sociale. Cet avis s'impose au président. Les décisions visées à
l’alinéa précédent sous le point 2) sont prises sur base d’un avis motivé du comité médicopharmaceutique prévu à l’article 22bis. Cet avis s’impose au président.
Les décisions du président ou de son délégué sont acquises à défaut d'une opposition écrite
formée par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché dans les quarante jours de la
notification. L'opposition, qui est suspensive, est vidée par le comité directeur.
(3) Pour des motifs d’intérêt général (A préciser) ou de santé publique, des médicaments
répondant aux critères définis selon le paragraphe (1), alinéa 2, mais pour lesquels aucune
demande n’a été introduite, peuvent être inscrits d’office sur la liste positive par le comité
directeur de la Caisse nationale de santé, la Direction de la santé, division de la pharmacie et des
médicaments, et le Contrôle médical de la sécurité sociale demandé en leur avis
(4) Un règlement grand-ducal précise les critères et détermine la procédure relative à l’inscription
ou non d’un médicament sur la liste positive ou à son exclusion de ladite liste. Ce même
règlement peut préciser les critères et déterminer la procédure relative à l’inscription des
dispositifs médicaux dans les listes statutaires de l’assurance maladie. »
9° A la suite de l’article 22 il est inséré un nouvel article 22bis libellé comme suit :
« Art. 22bis. Il est institué auprès de Lla Direction de la santé un comité médico-pharmaceutique
(CMP) regroupant des experts médecins et pharmaciens désignés respectivement par la Direction
de la Santé, le Contrôle Médical de la Sécurité Sociale et les groupements les plus représentatifs
des médecins et médecins dentistes (AMMD) et des pharmaciens (SPL) qui établit sur base de la
classification scientifique internationale dénommée « Anatomical therapeutical chemical
classification » de l’Organisation mondiale de la santé une liste des groupes de médicaments à
même principe actif principal, dont ce principe actif principal n’est pas ou n’est plus protégé par
un brevet dans le pays de provenance du médicament. Pour chaque groupe le CMP indique les
médicaments pour lesquels il peut y avoir substitution par un autre médicament du même groupe.
Un RGD précise la composition et le mode de fonctionnement du CMP, les critères scientifiques
(qui peuvent être plus stricts que l’AMM étant donné qu’il s’agit de substitution), les modalités
sécurisant le parcours du patient en cas de substitution, les garanties d’approvisionnement, la base
de données qui enregistre la substitution et informe le médecin prescripteur et pharmacien
délivreur ultérieur, la périodicité de la mise à jour des listes. Cette liste est mise à jour
mensuellement et communiquée à la Caisse nationale de santé. Sur cette liste le comité médico5
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Proposition des modifications de l’AMMD
pharmaceutique de la Direction de la santé distingue les médicaments pour lesquels il peut y avoir
substitution par un autre médicament du même groupe.
Commentaire AMMD :
Création d’une base de données électronique des patients recensant les patients
substitués. Ceci permet de contrôler la substitution avec le même médicament par le
pharmacien ou les pharmaciens au fil du temps. Substituer avec le même médicament
est une question de sécurité pour le patient. La substitution par le pharmacien est
notifiée au médecin prescripteur par voie électronique.
Fin Commentaire AMMD
Le pharmacien s’informe sur la base de données définie à l’alinéa premier au sujet des
substitutions antérieures éventuelles et veille à délivrer toujours le même produit de substitution.
Sur base de la liste visée à l’alinéa 1er, la Caisse nationale de santé fixe pour tous les médicaments
susceptibles de substitution, appartenant au même groupe de principe actif principal, une base de
remboursement qui constitue le montant sur lequel porte, par conditionnement, la prise en
charge de l’assurance maladie pour un médicament inscrit dans la liste positive.
La base de remboursement est calculée en fonction de critères relatifs au dosage, à la forme
pharmaceutique, à la voie d’administration et au conditionnement des médicaments du groupe à
même principe actif principal. Le calcul de la base de remboursement tient compte du prix public
unitaire des médicaments composant chaque groupe en comparant le prix public unitaire le plus
élevé avec le prix public unitaire le moins élevé. Les modalités de calcul de la base de
remboursement sont précisées par règlement grand-ducal.
La liste des groupes de médicaments soumis à une base de remboursement et le montant de cette
base sont publiés au Mémorial.
Lors de la délivrance du médicament par le pharmacien, ce dernier informe l’assuré qu’il s’agit
d’un médicament inscrit sur la liste des groupes de médicaments soumis à une base de
remboursement et lui propose une substitution par le médicament le plus économique
(uniquement !) du même groupe de la liste établie par le CMP. L’assuré a le droit de refuser la
substitution.
Commentaire AMMD :
Clarifier dans un alinéa la responsabilité qui se résume dans ce contexte surtout à
l’obligation d’une information patient documentée, cela peut inclure la distribution
d’une fiche d’information standardisée résumant les messages essentiels et élaborée par
le CMP sous la responsabilité de la direction de la Santé.
Fin Commentaire AMMD
Proposition AMMD :
Ne pas abroger mais amender l’Arrêté Royal Grand-Ducal du 12 octobre 1841 portant
règlement du service médical article 5 du règlement N° 4 sur les devoirs spéciaux des
pharmaciens et droguistes.
10° A la suite de l’article 22bis il est inséré un nouvel article 22ter libellé comme suit :
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Proposition des modifications de l’AMMD
« Art. 22ter. Les décisions relatives à la fixation des prix des médicaments sont prises par le
ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.
Les critères, les conditions et la procédure se rapportant à cette fixation sont déterminés par
règlement grand-ducal. »
11° L’article 23, alinéa 2 est modifié comme suit :
« Les statuts de la Caisse nationale de santé prévoient à titre de sanction l’avertissement, la
domiciliation auprès d’un prestataire déterminé, une participation plus élevée ou le refus de la
prise en charge de prestations dans le chef d’assurés dont la consommation de prestations à
charge de l’assurance maladie est considérée comme abusive d’après des normes y établies, le
Contrôle médical de la sécurité sociale entendu en son avis. L’assuré doit restituer les prestations
indûment touchées. Les montants à payer ou à restituer par l’assuré peuvent être compensés par
la Caisse nationale de santé avec d’autres créances de l’assuré ou être recouvrés par le Centre
commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429. »
12° L’article 24 prend la teneur suivante :
« Art. 24. Les prestations de soins de santé sont accordées, soit sous forme de remboursement
par la Caisse nationale de santé et les caisses de maladie aux personnes protégées qui ont fait
l’avance des frais, soit sous forme de prise en charge directe par la Caisse nationale de santé qui
se charge de récupérer les participations statutaires éventuelles et autres dépassements auprès
de la personne protégée, le prestataire de soins n’ayant d’action dans ce dernier cas contre la
personne protégée que pour la participation statutaire éventuelle de celle-ci. À défaut de
disposition conventionnelle contraire, le mode de la prise en charge directe ne s’applique qu’aux
actes, services et fournitures ci-après :
1) les analyses médicales de biologie clinique et les examens et actes d’anatomiepathologique;
2) en cas de traitement en milieu hospitalier, l’ensemble des frais de traitement à l’exception
des honoraires médicaux
3) les médicaments ; maintenir : les produits et spécialités pharmaceutiques
4) la rééducation et la réadaptation fonctionnelle dans un établissement spécialisé ;
5) la transfusion sanguine ;
6) les actes des professions de santé visées à l’article 61, alinéa 2, point 3), des établissements
d’aides et de soins ainsi que des réseaux d’aides et de soins visés aux articles 389 à 391
disposants d’un contrat d’aides et des soins avec la Caisse nationale de santé.
Par dérogation à l’alinéa 1er, chaque prestataire est libre de demander pour ses prestations de soins
de santé l’application du mode de prise en charge directe par la Caisse nationale de santé.
Commentaire AMMD :
C’est l’illusion d’une médecine gratuite déresponsabilisant tous les acteurs (patients et
prestataires) et faisant flamboyer le coût de la S.S. Il est tout aussi illusoire de penser
qu’il pourrait y avoir un contrôle efficace ex post quelconque sur les actes facturés en
tiers payant.
Le tiers payant sonne le glas du système de conventionnement obligatoire avec
enveloppe globale à l’instar des enveloppes allemandes où ce système a fait la preuve de
son échec.
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Fin Commentaire AMMD
La pris en charge directe est peut être encore accordée en cas d’indigence de la personne protégée
dûment documentée par une attestation établie par l’office social en charge, suivant les modalités
déterminées par les dispositions statutaires et conventionnelles. La CNS règle l’entièreté du
mémoire d’honoraires au médecin ou au médecin dentiste et récupère les participations
statuaires dues et autres dépassements.
La Caisse nationale de santé envoie tous les ans périodiquement à l’assuré un relevé de ses
prestations fournies par voie de prises en charge directe.»
13° L’article 26 est abrogé. (Concerne l’assurance maternité !!!)
14° A l’article 28, alinéa 2 la fin de phrase « sauf pour le financement des prestations de maternité
et des indemnités pécuniaires dues en cas de congé pour raisons familiales conformément à
l’article 40 » est supprimé.
15° L’article 29 prend la teneur suivante :
« Art 29. Les taux de cotisation sont fixés séparément pour le financement :
a) des prestations de soins de santé ;
b) des prestations en espèces, y compris le remboursement à la Mutualité des charges
résultant de l’article 54, alinéas 2 et 3.
Le taux de cotisation pour les prestations de soins de santé est applicable à tous les assurés.
Le taux de cotisation pour les prestations en espèces est applicable aux assurés visés à l’article 15,
alinéa 1er, à l’exception de ceux au service de l’Etat, des communes, des syndicats de communes,
des établissements publics administratifs et de la Société nationale des chemins de fer
luxembourgeois qui bénéficient de la conservation de la rémunération sans limitation dans le
temps en vertu d’une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle particulière.
Les frais d’administration, la dotation à la réserve et les autres recettes et dépenses non ventilées
sont répartis au prorata des différentes prestations par rapport au total des prestations. A cette
fin, l’indemnité funéraire est assimilée aux prestations de soins de santé. »
16° L’article 31, alinéa 1er prend la teneur suivante :
« L’État supporte quarante pour cent des cotisations. »
Commentaire AMMD :
En 2009 la participation de l’État total s’élevait à +- 41,2 %. La réduction de la
participation de l’État à 40 % laisse un déficit de +- 24 Moi € dans la caisse de la CNS.
Se pose la question qui va combler ce déficit ? Certainement pas les prestataires libéraux
dont on réclame par hasard ce même montant à titre de contribution.
Fin Commentaire AMMD
17° L’article 32 est modifié comme suit
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Estimation d’économie pour l’État ?
a) L’alinéa 1er, premier tiret prend la teneur suivante :
« - par parts égales aux assurés et aux employeurs en ce qui concerne les assurés visés à l’article 1er
sous 1), 2), et 3) ; »
b) L’alinéa 1er, 3e tiret prend la teneur suivante :
« - entièrement à charge de l’employeur en ce qui concerne les membres de l’armée, de la police
grand-ducale ainsi que le personnel des établissements pénitentiaires et le personnel du Centre de
rétention; »
c) L’alinéa 1er, 4e tiret prend la teneur suivante :
« - par parts égales aux assurés et aux institutions débitrices des prestations en cause en ce qui
concerne les assurés visés à l’article 1er sans 8), 9), 10), 11) et 20) ; »
A quoi correspond le 20 ?
Fin Commentaire AMMD
d / c) L’alinéa 1er, 6e tiret est complété par les termes « et 14) ».
e / d) L’alinéa 1er, 8e tiret prend la teneur suivante :
« - à l’État en ce qui concerne les assurés visés à l’article 1er, sous 7), 13), 15), 16), 17) et 19). »
18° L’article 33 prend la teneur suivante :
« Art. 33. L'assiette de cotisation pour les prestations en espèces est constituée par le revenu
professionnel de l'assuré. »
19° A l’article 39, l’alinéa 5 prend la teneur suivante :
« Pour une activité au service d'un employeur ou pour toute autre activité ou prestation soumise à
l'assurance, l'assiette de cotisation pour les prestations en espèces ne peut être supérieure au
quintuple des douze salaires sociaux minima mensuels de référence pour un travailleur non
qualifié âgé de dix-huit ans au moins. Toutefois, pour une personne dont l'assurance obligatoire
ou volontaire ne couvre pas une année civile entière, le maximum cotisable correspond au
quintuple des salaires sociaux minima mensuels de référence relatifs à la période d'affiliation
effective. Le maximum cotisable ne s’applique pas à l’assiette de cotisation pour les prestations de
soins de santé. »
20° L’article 40 est abrogé. (Concerne la maternité)
21° A l’article 43, les alinéas 1 et 2 prennent la teneur suivante :
« La personne âgée de plus de soixante-huit ans et assurée du chef d'une occupation, a droit sur
demande au remboursement par année civile des cotisations à sa charge dues, le cas échéant, pour
le financement des prestations en espèces.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Lorsque par suite d'un cumul de plusieurs activités ou prestations soumises à l'assurance, l'assiette
de cotisation totale d'un assuré dépasse le maximum défini à l'article 39, alinéa 5, l'assuré a droit
sur demande au remboursement par année civile de la part de cotisations correspondant à la
différence lui incombant conformément à l'article 32 pour le financement des prestations en
espèces. »
22° L’article 46, alinéa 4 prend la teneur suivante :
« En matière de frais de soins de santé avancés par les assurés, d’indemnités pécuniaires de
maladie et de maternité, d’indemnité funéraire concernant des assurés de la Caisse nationale de
santé, le comité directeur siège en l’absence des délégués visés à l’alinéa 1er, sous 2), 3) et 4), qui
sont remplacés en l’occurrence par trois suppléants désignés par la Chambre des salariés parmi les
suppléants des délégués visés à l’alinéa 1er, sous 1. »
23° L’article 47 prend la teneur suivante :
« Art. 47. (1) A la demande de l'assuré, toute question à portée individuelle à son égard en matière
de prestations ou d’amende d’ordre peut faire l'objet d'une décision du président de la Caisse
nationale de santé ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite
formée par l'intéressé dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par le
comité directeur.
(2) Tout litige opposant un assuré à la Caisse nationale de santé portant sur l’application d'un tarif
prévu par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles fait l'objet d'une
décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué. Si le litige nécessite la
mise en intervention du prestataire, celui-ci est mis en demeure par lettre recommandée, avant
toute décision, pour prendre position par écrit dans le délai de quarante jours. La décision du
président ou de son délégué est notifiée à chacune des parties et peut faire l’objet, dans le délai de
quarante jours de la notification, d’un recours devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale et à
charge d’appel, quelle que soit la valeur du litige, devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.
(3) Si un litige porte tant sur une question visée au paragraphe (1) que sur une question visée au
paragraphe (2), le litige visé au paragraphe (2) doit être vidé préalablement.
(4) Tout litige opposant un prestataire à la Caisse nationale de santé portant soit sur l’application
d’un tarif prévu par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles, soit,
dans des cas individuels, sur le non-respect des dispositions prévues à l’article 23, alinéa 1er, fait
l'objet d'une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué.
Un avis écrit du directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de son délégué est
obligatoirement joint à la décision de non-respect des dispositions de l’article 23. Pour
l’établissement de son avis le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale ou son délégué
peut prendre inspection de tous les dossiers et documents médicaux en rapport avec le litige
porté devant le président de la Caisse nationale de santé. Le droit d’inspection s’étend aux lieux
où exerce le prestataire concerné, ainsi qu’aux hôpitaux et établissements où le prestataire
concerné a effectué les soins.
La décision présidentielle est acquise à défaut d'une opposition écrite formée par le prestataire
dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par le Conseil arbitral de la
sécurité sociale et à charge d’appel, quelle que soit la valeur du litige, par le Conseil supérieur de la
sécurité sociale.
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(5) La décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué constatant une
violation de l’article 23, alinéa 1er se prononce, outre sur le fond et sur la restitution éventuelle de
sommes indûment touchées, sur un avertissement du prestataire. En cas de récidive dans un délai
de deux ans le président de la Caisse nationale de santé ou son délégué peut prononcer dans sa
décision une amende d’ordre dont le montant est égal à cent cinquante pour cent des prestations
identifiées comme ayant été indument accordées ou prescrites, sans pouvoir être inférieur à cinq
cents euros.
(6) Les montants à payer ou à restituer par l’assuré ou par le prestataire en application des
dispositions du présent article peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec
d’autres créances de l’assuré ou du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la
sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429. »
Commentaires AMMD de l’article 47 :
Le premier alinéa de cet article concerne les relations entre CNS et l’assuré.
Selon le texte proposé, la "question à portée individuelle" à l’égard de l’assuré en
matière de prestation et d’amendes d’ordre « peut » faire l’objet d’une décision du
président de son délégué.
Ne faudrait-il pas dire "doit" faire l’objet d’une décision, car il est inconcevable qu’une
administration ne prenne pas position suite à une demande. Le texte doit dès lors être
reformulé en ce sens.
Cette reformulation est d’ailleurs le corollaire de l’alinéa 2 qui parle du litige entre
assurés et CNS, tout litige demandant une décision. Par ailleurs par rapport à l’alinéa 2
on peut se demande si la décision dont parle de l’alinéa 1er est la même que celle prévue
par le texte de l’alinéa 2 au 3e alinéa. Ou est-ce qu’il s’agit d’une décision informelle qui,
en cas de réclamation de la part de l’assuré donne lieu à l’une décision formelle au sens
de l’alinéa 2 ?
En ce qui concerne cet alinéa 2, il y a lieu de le reformuler à l’instar des alinéas 4 à 7 qui
sont inacceptables.
Cette reformulation est devenue nécessaire par le fait qu’à partir du moment où un
médecin, ou un médecin-dentiste est impliqué dans le litige avec la CNS, soit ensemble
avec le patient soit tout seul, le pouvoir de décision accordé au Président de la CNS n’est
guère concevable.
En effet, la CNS et les médecins et médecins dentistes sont deux parties signataires de la
convention. Les deux parties sont donc parties prenantes et on voit mal comment on
pourrait concevoir qu'un pouvoir de décision, fût-ce sous réserve de recours, peut être
accordé à une des parties via son Président.
Pour bien l’entrevoir, il suffit de supposer un litige opposant un médecin à la Caisse
Nationale de Santé au sujet d’un tarif, que cette dernière ne veut pas payer. Accorder
dans cette situation au chef de l’autre parti, qui précisément refuse de s'exécuter, un
pouvoir de décision est absurde, même si des recours sont possibles. Une décision d’une
administration est toujours psychologiquement entourée d’un halo d’objectivité
puisqu’elle est censée représenter l’intérêt général. En cas de recours, le prestataire
risque d’être considéré comme n’acceptant pas l’intérêt général dans un but de lucre.
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C’est la raison pour laquelle l’AMMD exige que dès qu’un médecin est impliqué, c’est la
commission de surveillance (ou encore la commission d’arbitrage et de surveillance)
prévue à l’article 72 qui doit intervenir.
De même, le texte de l’article 47 prévoit à son alinéa 4 un avis écrit du Directeur du
Contrôle Médical, à qui est attribué un droit d’inspection qui s'étend au lieu où exerce le
prestataire concerné ainsi que même aux hôpitaux et établissements où le même
prestataire concerné a effectué les soins
Ce droit d’inspection qui équivaut à un droit de perquisition est inacceptable. Il l’est
d’autant plus qu’il s’agit dans la plupart des cas d’un litige tarifaire et conventionnel,
qui ne concerne nullement ni l’ordre public, ni constitue une infraction.
Un officier de police judiciaire ne peut perquisitionner que sur ordonnance d’un juge
d’instruction et ce juge d’instruction ne rend une ordonnance en ce sens que s’ils
existent déjà d’autres éléments qui laissent supposer l’existence d’une infraction grave.
En l’espèce ni l’ordre public, ni une infraction, ni des raisons sanitaires ne rendent
nécessaires cette mesure d’instruction exorbitante.
Le texte prévoit encore des recours devant le Conseil Arbitral et ensuite devant le
Conseil Supérieur des Assurances Sociales.
Le délai est de 40 jours.
Il s’agit du délai normal en matière civile. Ce délai ne court normalement qu'à partir de
formalités qui prennent un certain temps, prolongeant le délai de réflexion et celui pour
agir. On reçoit d’abord la copie du jugement, ni l’adversaire doit lever la grosse qui est
ensuite signifiée à avoué et à parties. En réalité le délai de réflexion dépasse donc les 40
jours de beaucoup. L’AMMD propose dès lors d’opter pour la solution qui existe en
droit administratif, du moins pendant les congés d’été, où le cours du délai est suspendu
pendant les périodes de congés.
En effet, en été on part souvent en congé de 2 à 3 semaines. Dans pareille hypothèse le
délai de réflexion est beaucoup trop court.
L’alinéa 5 prévoit un droit de restitution éventuel des sommes indûment touchées par le
prestataire.
La décision en est confiée encore au Président de la Caisse Nationale de Santé.
Dans ces circonstances données, cette solution n’est pas acceptable. D’autant plus que la
matière de l’utile et du nécessaire peut bien être sujette à discussion. Une divergence
d’opinions ne sera donc rien d’extraordinaire. (Demandes, exigences du patient, science
et déontologie, etc.)
Pareille décision de restitution doit donc d’abord être réservée à un magistrat, et ensuite
une sanction ne doit être envisageable qu’en cas de prestations systématiques au-delà de
l’utile et du nécessaire.
L’article 6 prévoit la possibilité d’une compensation des montants trop perçus, avec des
sommes dues par la CNS au médecin.
Rappelons que la compensation est un mode de paiement légal.
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A partir du moment où les deux créances réciproques sont à la fois liquides, certaines, et
exigibles la compensation se fait automatiquement, par le seul effet de la loi.
Dans ces circonstances la compensation légale n’est possible que lorsque la décision a
autorité de chose jugée, c’est-à-dire lorsque le délai d’un recours a expiré sans qu’il y ait
eu de recours, ou que la dernière des juridictions possibles, c’est-à-dire le Conseil
Supérieur des Assurances Sociales, se soit prononcée, ce qui rend les créances liquides
(déterminées) certaines (incontestables) et exigibles (dues immédiatement)
Fin Commentaire AMMD
23° L’AMMD propose la teneur suivante pour l’article 47 :
Art. 47
(1) A la demande de l'assuré, toute question à portée individuelle à son égard en matière de
prestations ou d’amende d’ordre peut fera l'objet d'une décision du président de la Caisse
nationale de santé ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite
formée par l'intéressé dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par le
comité directeur.
(2) * Tout litige opposant un assuré à la Caisse nationale de santé portant sur l’application d'un
tarif prévu par les dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles fait l'objet
d'une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué.
La décision lui est notifiée et peut faire l’objet dans le délai de 40 jours francs à partir de la
notification, d’un recours devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale et à charge d’appel quelle
que soit la valeur du litige, devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.
Si le litige nécessite la mise en intervention d’un prestataire, celui-ci en est informé par courrier
recommandé avec indication de l’objet de la demande et de l’objet du litige, copie de la demande
étant jointe pour son information.
Le président ou son délégué adressera en même temps le dossier à la Commission d’arbitrage et
de surveillance prévue à l’art. 72 et en informera l’assuré.
(3) Tout litige opposant un prestataire à la Caisse nationale de santé, à portée individuelle et
portant sur l’application d’un tarif prévu par les dispositions légales, règlementaires ou
conventionnelles, ou la portée des dispositions prévues à l’article 23 alinéa 1, est de la
compétence de la Commission d’arbitrage et de surveillance prévue à l’article 72, saisie par la
partie la plus diligente.
En dehors des cas de tiers payant, la Commission pourra également être saisie par l’assuré; de
même, celui-ci peut être mis en intervention soit d’office soit par une des autres parties.
24° L’article 48 prend la teneur suivante :
« Art. 48. La Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics, la Caisse de maladie des
fonctionnaires et employés communaux et l’Entraide médicale de la société nationale des
chemins de fer luxembourgeois sont compétentes pour la liquidation des prestations de soins de
santé avancées par les assurés, ainsi que pour la liquidation de l’indemnité pécuniaire de maternité
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et de l’indemnité funéraire. Elles peuvent encore être chargées des attributions d’une agence au
sens de l’article 413, alinéa 3, d’après les modalités y prévues. »
25° L’article 51, alinéa 2 prend la teneur suivante :
« Tout litige opposant un assuré à sa caisse de maladie portant sur l’application d'un tarif prévu
par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles fait l'objet d'une
décision du président de la caisse de maladie compétente ou de son délégué. Si le litige nécessite
la mise en intervention du prestataire, celui-ci est mis en demeure par lettre recommandée, avant
toute décision, pour prendre position par écrit dans le délai de quarante jours. Dans le même
délai, la caisse de maladie compétente doit demander l’avis du président de la Caisse nationale de
santé. La décision du président ou de son délégué est notifiée à chacune des parties et peut faire
l’objet, dans le délai de quarante jours de la notification, d’un recours devant le Conseil arbitral de
la sécurité sociale et à charge d’appel, quelle que soit la valeur du litige, devant le Conseil
supérieur de la sécurité sociale. »
Garder l’ancien texte :
Tout litige au sujet d’un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet
d’un dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 21) fait l’objet d’une décision du président
du comité directeur ou de son délégué. Cette décision est notifiée à l’assuré et au prestataire de
soins en cause. L’assuré ou le prestataire de soins peuvent porter le litige dans les quarante jours
de la notification devant la Commission de surveillance prévue à l’article 72.
26° L’article 60 prend la teneur suivante :
« Art. 60. Les relations entre les prestataires de soins et l’assurance maladie sont réglées par les
articles 74 à 79 ou les articles 61 à 73, suivant qu’il s’agit de prestations dispensées dans le secteur
hospitalier ou en dehors de ce secteur.
Sont considérées comme prestations du secteur hospitalier toutes les prestations en nature
dispensées à des assurés traités dans un hôpital, un établissement hospitalier spécialisé ou un/aux
établissements d’accueil pour personnes en fin de vie au sens de la loi du 28 août 1998 sur les
établissements hospitaliers. (Extension du champ d’activité)
Sans préjudice de l’article 64, alinéa 2, point 9(forme salariée), les actes et services des médecins
et médecins-dentistes sont pris en charge conformément aux articles 61 à 73, même s’ils sont
prestés dans le secteur hospitalier.
Les activités des médecins définies par voie conventionnelle entre la CNS et l’organisation
représentative des médecins et médecins dentistes prises en charge moyennant le budget
hospitalier ne donnent pas lieu à rémunération suivant la nomenclature des actes. »
Qui définit ces activités et de quelles activités s’agit-il ?
27° A la suite de l’article 60 il est inséré un nouvel article 60bis libellé comme suit :
« Art. 60bis. Tout prestataire de soins de santé visé à l’article 61, tout établissement hospitalier,
tout réseau d’établissement d’aides et de soins visé à l’article 389, tout établissement d’aides et de
soins visé aux articles 390 et 391, dépositaire d’un dossier personnel de santé ou d’éléments d’un
tel dossier, de données médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d’analyses, de
comptes rendus d’investigations diagnostiques, d’ordonnances ou de prescriptions, d’imagerie
médicale ou de tout document ou effet intéressant l’état de santé ou le traitement thérapeutique
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d’un assuré (non-sens car cela devrait inclure le bulletin météologique et atmosphérique
ainsi les concentrations journalières de pollen, d’ozone, etc. bref une histoire sans fin !)
Fin Commentaire AMMD
doit en donner communication, sur sa demande, au médecin référent, à tout médecin désigné par
l’assuré et au Contrôle médical de la sécurité sociale. Les frais de communication et de secrétariat
sont fixés par voie conventionnelle.
Qui paye toutes ces activités de secrétariat ?
Au cas où le dépositaire ne saurait produire les pièces dont il est réputé être dépositaire dans le
délai de quinze jours à partir de la requête écrite de l’assuré, celui-ci peut demander la restitution
des frais et honoraires qu’il peut justifier avoir exposés pour les prestations afférentes, ce sans
préjudice du droit de la Caisse nationale de santé de récupérer les frais qu’elle a supportés.
Commentaire AMMD :
L’AMMD peut accepter les frais pour la reconstitution du dossier afférent et non la
restitution des frais et honoraires. Le paiement d’une prestation est sans rapport avec
une négligence ultérieure. Il est impossible de respecter cet article en pratique d’autant
plus que le texte ne se soucie guère de la preuve de la remise des documents.
Fin Commentaire AMMD
Les dispositions organisant la documentation des diagnostics et des prestations effectuées, la
transmission et la circulation des données et informations entre les prestataires de soins, les
assurés, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses
de maladie, notamment par des formules standardisées pour les honoraires et les prescriptions,
par des relevés ou par tout autre moyen de communication ainsi que la modalité de
documentation des événements indésirables associés aux prestataires (prestations ?) et leur
transmission au Comité national de coordination de l’assurance qualité des prestations
hospitalières sont fixés par règlement grand-ducal. »
Commentaire AMMD :
A scinder en conventionnel pour les formules standardisées et en règlement pour les
règles concernant les échanges interprofessionnels.
Ce règlement grand-ducal pose de graves problèmes de protection des données
personnelles, de traçabilité et de respect de la confidentialité du personnel impliqué visà-vis de la direction des hôpitaux.
L’AMMD demande un « Critical Incidence Reporting and Learning System » national
en accord avec les recommandations de l’OMS. Elle refuse toute communication
d’événements indésirables associés aux prestataires (prestations ?) à un soi-disant
Comité national de Coordination de l’assurance qualité des prestations hospitalières qui
n’est pas outillé pour cela.
Il est indispensable de se renseigner au préalable auprès de nos pays voisins qui ont déjà
mis sur pied des structures donnant les garanties nécessaires pour un tel système ! Les
CIRS dans nos pays voisins et les recommandations de l’OMS prévoient une
anonymisation des données transmises évitant toute traçabilité
Afin de réduire le coût exorbitant d’un CIRS national voir local, mais aussi afin de
profiter de l’expertise de nos pays voisins, l’AMMD propose la création d’un joint15
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venture avec l’un ou plusieurs de nos voisins (à l’instar de celui entre l’Allemagne et
l’Autriche).
Fin Commentaire AMMD
Nouveau texte de l’alinéa précédent :
Les modalités de documentation des événements indésirables associés aux prestataires ( ?
prestations) et leur transmission au système national de déclaration des incidents critiques
28° A la suite de l’article 60bis il est inséré un nouvel article 60ter libellé comme suit :
«Art.60ter. (1) Il est créé pour chaque assuré bénéficiant de soins de santé un dossier personnel
de santé auprès de l’Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la
santé définie à l’art 60quater.
(2) Le dossier personnel de santé est composé de données informatisées et partagées comportant
notamment :
1) les actes et données médicaux mentionnés à l’article 60bis, alinéa 1er, dont la connaissance
est utile et nécessaire à l’appréciation de l’état de santé du patient, à l’exercice d’une
médecine de qualité, à la continuité des soins et à une utilisation efficiente des services de
soins de santé ;
2) les prescriptions (et non les résultats ?) effectuées dans le domaine des analyses
médicales de biologie clinique, d’imagerie médicale et de médicaments;
3) l’historique de la prise en charge de l’assuré auprès d’autres prestataires de soins
Commentaire AMMD :
Double emploi avec l’article 60ter alinéa 2 sous 1). Pour le reste, cela représente un
travail fastidieux administratif incompatible avec le rôle premier des médecins
généralistes. Peu de gens s’engageront dans une telle Odyssée !
Fin Commentaire AMMD
4) ce dossier ne peut être constitué que sous condition que le patient donne son accord pour
le partage et le transfert des données
(3) Les prestataires de soins dépositaires des éléments visés à l’article 60bis, alinéa 1er doivent
verser les informations et les documents correspondants au dossier personnel de santé, au plus
tard trente jours après la dispense des prestations correspondantes. 30 jours après le paiement du
mémoire d’honoraires. La Caisse nationale de santé doit verser les informations à fournir par ses
soins au dossier personnel de santé au plus tard trente jours après la réception des mémoires
d’honoraires correspondants.
Commentaire AMMD :
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Proposition des modifications de l’AMMD
Scinder en un RGD et une partie conventionnelle sinon le médecin référent devient un
mort-né.
Impossibilité de transmettre des informations avant le paiement du mémoire
d’honoraires (envoi de la facture et paiement différé avec 1er, 2ème rappel, puis
ordonnance de paiement, recours au tiers garant (délai de 6 mois !!!), tiers payant de la
CNS.
Fin Commentaire AMMD
Un règlement grand-ducal précise les modalités d’établissement et la forme des informations et
des documents à verser au dossier personnel de santé.
Commentaire AMMD :
Qui payera l’outil informatique (Hard et Soft), les frais de secrétariat nécessaires au
médecin pour assurer tous ces transferts de données ? Comme on est conventionné
obligatoirement, l’AMMD suppose que ce sera la CNS qui paye ! (voir 60 quater)
Fin Commentaire AMMD
(4) Chaque assuré a un droit d’accès à son dossier personnel de santé qu’il exerce en personne ou
par l’intermédiaire d’un médecin ou d’un autre mandataire qu’il désigne. En cas de décès de
l’assuré, son conjoint non séparé de corps et ses enfants, son partenaire au sens de l’article 2 de la
loi du 9 juillet 2004 ainsi que toute personne qui au moment du décès a vécu avec lui dans le
ménage ou, s’il s’agit d’un mineur, ses père et mère, peuvent exercer, par l’intermédiaire d’un
médecin qu’ils désignent, le droit d’accès au dossier personnel de santé. (à discuter)
Sans préjudice du droit visé à l’alinéa 1er, l’accès au dossier personnel de santé est réservé :
1) au médecin référent et à tout médecin désigné par l’assuré ;
2) en cas d’urgence, à l’établissement hospitalier et au médecin traitant ;
3) au Contrôle médical de sécurité sociale suite à une sur sa demande motivée et prouvée
justifiée
4) sur demande, à la Direction de la santé dans le cadre de ses missions de police d’officier
judiciaire ;
Commentaire AMMD :
Missions limitées au constat d’une infraction aux lois de la Santé Publique et à la
rédaction d’un procès-verbal à l’attention du Procureur de l’État.
En ce qui concerne la communication à la direction de la santé, le projet précise que ceci
se ferait dans le cadre de la mission de « police d’officier judiciaire ».Ceci signifie tout
ou rien. Cette mission ne saurait être autonome et générale. Pareilles missions ne
peuvent être acceptées que pour des raisons sanitaires ou de protection de l’ordre public
ou de constatation d’infractions pénales. L’officier de police judiciaire fait des
constatations et en dresse procès-verbal qui fait foi jusqu'à inscription en faux mais
uniquement pour ce qu'il est chargé de constater, à savoir des infractions. Pour des
perquisitions, même un officier de police judiciaire de droit commun à besoin d’une
ordonnance de perquisition du juge d’instruction. Le droit de regard prévu ici pour la
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Proposition des modifications de l’AMMD
direction de la santé doit être assimilé, bel et bien, à une perquisition.
Fin Commentaire AMMD
Les modalités d’application de la procédure d’accès sont précisées dans le règlement grand-ducal
prévu au paragraphe (3), alinéa 2.
Où est le règlement grand-ducal ? Sans règlement grand-ducal impossible d’accepter.
29° A la suite de l’article 60ter il est inséré un nouvel article 60quater libellé comme suit :
«Art. 60quater. Il est créé une « Agence nationale des informations partagées dans le domaine de
la santé», désignée ci-après par l’«Agence» qui a pour mission :
1)
2)
3)
4)
le déploiement et de la gestion administrative et technique du dossier personnel de santé ;
la mise en place du système de collecte des données concernées ;
la mise en place et le contrôle du système d’accès ;
la production et à la promotion de référentiels contribuant à l’interopérabilité, à la sécurité
et à l’usage des systèmes d’information de santé.
5) La mise en place des modalités par lesquelles le patient peut exercer un droit d’opposition
à l’accès et à la transmission des données à caractère personnel
6) La mise en œuvre des mesures destinées à assurer la sécurité des données en accord avec
l’article 23 de la loi modifiée du 2 août 2002 sur la protection des données à caractère
personnel plus rapport annuel
Ici il s’agit du domaine ultrasensible par excellence
brother » !
Fin Commentaire AMMD
avec un risque réel de « big
L’Agence est soumise à l’autorité conjointe des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et
la Sécurité sociale. La gestion de l’Agence est confiée à un groupement d’intérêt économique,
constitué à cette fin, regroupant l’Etat, la Caisse nationale de santé, le groupement professionnel
des médecins et médecins dentistes visés à l’article 61, alinéa 1er et les groupements des hôpitaux
visé à l’article 75.
Le financement des missions de l’Agence définies à l’alinéa 1er est pris en charge à raison de deux
tiers par la Caisse nationale de santé et de un tiers par l’Etat.
Coût supplémentaire et nouveau pour la CNS
L’Agence établit un schéma directeur informatique comprenant :
1) une planification pluriannuelle de la mise en œuvre de ses missions et des ressources
nécessaires à leur accomplissement ;
2) les normes et les standards de gestion et de partage des données du dossier personnel de
santé, ainsi que de sécurité des données personnelles ;
3) des recommandations en vue de l’interopérabilité, de la convergence et de la
standardisation des systèmes d’information de la santé.
Le schéma directeur est soumis à l’approbation des ministres ayant dans leurs attributions la
Santé et la Sécurité sociale sur avis de l’Inspection générale de la sécurité sociale.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Quelle est l’expertise de l’IGSS dans le domaine de l’informatique ?
Fin Commentaire AMMD
Les modalités d’organisation et de fonctionnement de l’Agence sont peuvent être précisées
précise par règlement grand-ducal. »
Commentaire AMMD :
Le secret professionnel devient de plus en plus partagé sans même que le texte ne
prenne soin de prévoir l’obligation au secret de tous ceux qui viennent en contact avec
les dossiers. Il est vrai qu’on peut admettre que la disposition générale du code pénal
sanctionnant le non respect du secret professionnel peut jouer, mais il peut y avoir des
situations où ses conditions d’application ne sont pas remplies.
Il faudrait donc prévoir expressément que les membres de ces services spéciaux de la
sécurité sociale sont soumis au plus strict secret.
Le groupement professionnel des médecins et médecins-dentistes visé à l’article 61
alinéa 1, c'est-à-dire l’AMMD, doit participer aux travaux de l’Agence nationale des
informations partagées. C’est louable, mais vue la mission, la tâche risque d’être
importante. On peut dès lors se demander si le financement des missions de l’agence
prévu au 4ème alinéa s’étend aux représentants du regroupement professionnel.
Fin Commentaire AMMD
30° L’article 61, alinéa 2, point 3) prend la teneur suivante :
« 3) séparément pour les différentes des professions de la santé ; »
Garder ancienne formulation : 3) pour chacune des professions de la santé
Commentaire AMMD :
Pourquoi le conventionnement obligatoire pour certaines professions mais pas pour
toutes les professions de Santé ? Discrimination flagrante mettant clairement en cause le
principe du conventionnement obligatoire pour les médecins.
Fin Commentaire AMMD
31° L’article 64 prend la teneur suivante :
« Art. 64. Les conventions déterminent obligatoirement :
1) Les dispositions organisant la transmission et la circulation des données et informations
entre prestataires de soins, les assurés, le Contrôle Médical de la sécurité sociale, la Caisse
nationale de santé ainsi que les caisses de maladie, notamment par des formules
standardisées pour les honoraires et les prescriptions, par des relevés ou tout autre moyen
de communication ainsi que les modalités de la prise en charge par la CNS des frais ainsi
occasionnés auprès des prestataires de soins
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2) des engagements relatifs au respect de la nomenclature des actes pour les prestataires
concernés ;
3) en cas de prise en charge directe par la Caisse nationale de santé, les conditions et les
modalités de la mise en compte des intérêts légaux en cas de paiement tardif ;
4) la périodicité exprimée en années de la révision des tarifs non établis moyennant une
lettre-clé ;
5) les modalités de l’application rétroactive des nouveaux tarifs à partir de la date d’échéance
des anciens tarifs pour le cas exceptionnel où la valeur de la lettre-clé ou le tarif n’aurait
pas pu être adapté avant cette échéance.
Pour les médecins et pour les médecins-dentistes, la convention détermine en outre
obligatoirement :
1) la participation à des services de garde et d’urgence
Commentaire AMMD :
Double emploi avec la loi sur l’exercice qui prime de toute façon sur cette
convention.
S’agit-il également de prévoir des rémunérations pour la participation au service
SAMU, dans les Maisons Médicales et/ou services de garde des médecins
spécialistes et des médecins dentistes? Quid des conventions actuellement en
cours ? S’agit-il également de prévoir obligatoirement la participation aux
services de disponibilité et leur rémunération ?
Fin Commentaire AMMD
2) des engagements relatifs au respect, dans le cadre des dispositions légales et
réglementaires, de la liberté d’installation du médecin, du libre choix du médecin par le
malade, de la liberté de prescription du médecin, du secret professionnel ;
3) des dispositions obligeant les médecins à s’abstenir de prescrire des prestations
inutilement onéreuses et à veiller garantissant visant à une médication économique
compatible avec l’efficacité du traitement, conforme aux données acquises par la science
et conforme à la déontologie médicale ;
4) les modalités du dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 3
5) les bonnes pratiques médicales opposables aux médecins et médecins-dentistes élaborées
à partir de critères scientifiquement reconnus et permettant d’identifier les soins et
prescriptions dépassant l’utile et le nécessaire ;
Commentaire AMMD :
La haute autorité de santé en France (HAS), organisme indépendant élabore les
bonnes pratiques médicales. Ces bonnes pratiques sont opposables au patient car
elles conditionnent le remboursement à 100 % au patient du tarif conventionnel
de la CNAM dans le cadre des affections longue durée. (ALD) et à condition que
le patient accepte le principe du parcours de soins coordonnés. C’est le médecin
traitant qui propose au patient le parcours de soins coordonnés et fait la
demande de l’accord au médecin conseil. Si accord, c’est au patient de l’accepter
et de profiter ensuite du remboursement à 100 % du tarif conventionnel. Si le
patient ne s’engage pas dans un parcours de soins coordonnés, la sanction
financière pour lui est claire : le remboursement tombe à 70 % voir 30 % du
tarif conventionnel.
Les points 4 et 6 prévoient l’élaboration de règles de bonnes pratiques médicales
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Proposition des modifications de l’AMMD
opposables, assorties de sanctions financières en cas de non observation. Pour des
raisons de responsabilité, le médecin au Luxembourg étant personnellement
responsable vis-à-vis du patient, ces bonnes pratiques médicales ne représentent
que des recommandations qu’il n’est pas possible de sanctionner, sauf abus
manifeste.
Fin Commentaire AMMD
6) les sanctions financières en cas de non observation des bonnes pratiques médicales
opposables consistant dans la restitution, éventuellement forfaitaire, de tout ou partie des
honoraires afférents ou du paiement d’une partie des soins ou prescriptions à la Caisse
nationale de santé;
Commentaire AMMD :
La jurisprudence française n’a jamais admis qu’un médecin puisse se retrancher
derrière les bonnes pratiques médicales opposables (RMO en France). Le
médecin risque donc de se retrouver entre l'enclume et le marteau, situation peu
enviable. Les références médicales opposables françaises ont été établies après
1992. Les jurisprudences sont également postérieures à 1992. On est dans un
système de convention obligatoire au Luxembourg et non pas volontaire comme
en Belgique. Accepter de telles pratiques est un choix délibéré si on signe une
convention comme en Belgique. Imposer d’office de telles pratiques est
inacceptables dans un système de conventionnement obligatoire.
En 2004, la France a introduit le parcours de soins coordonnés qui est un choix
éclairé du patient, proposé par son médecin traitant et accordé par le médecin
conseil de la CNAM à condition que la proposition du médecin traitant respecte
les bonnes pratiques. C’est le patient qui fait un choix éclairé pour des avantages
financiers !! (Remboursement 100 % du tarif conventionnel français)
Fin Commentaire AMMD
7) les modalités de l’établissement des rapports d’activité des prestataires de soins prévus à
l’article 418 et de l’évaluation d’éventuelles déviations constatées ;
8) le seuil minimal de prescription de médicaments pour lesquels une base de
remboursement a été fixée conformément à l’article 22bis;
9) les domaines d’application de la rémunération salariée.
10) les qualifications, les droits et les obligations du médecin référent. Il fixe également les
modalités d’application de la procédure de désignation, de changement et de retrait du
médecin référent ainsi que le remplacement du médecin référent en cas d’absence
(Matière conventionnelle reprise des articles 19 et 19 bis)
11) Les dispositions organisant la documentation des diagnostics et des prestations
effectuées, la transmission et la circulation de ces données . (Matière conventionnelle
reprise de l’article 60 bis)
12) Les frais de déplacement des médecins et médecins dentistes (article 17 règle celui des
malades)
13) Les conditions et règles applicables selon lesquelles une prescription médicale peut être
substituée par un autre professionnel de santé (article 22bis)
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Proposition des modifications de l’AMMD
14) Les modalités prise en charge d’un tiers payant y compris d’un tiers payant ainsi que celles
d’un tiers payant social éventuel (article 24)
15) les modalités d’établissement et la forme des informations et des documents à verser au
dossier personnel de santé (article 60ter alinéa 3)
Pour les prestataires de soins autres que les médecins et médecins-dentistes constitués sous forme
de personne morale, la convention détermine en outre obligatoirement l’engagement de tenir une
comptabilité suivant un plan comptable uniforme complété par une partie analytique. Le plan
comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique sont fixés par la
Caisse nationale de santé.
Pour les prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2 sous 3) professions de santé)et 12)
(secteur palliatif),, la convention détermine en outre obligatoirement :
1) les lignes directrices ainsi que les standards de référence en matière de qualité ;
2) l’engagement d’assurer la continuité des soins ;
3) les modalités de la documentation des soins, de la facturation et du paiement des
prestations fournies ainsi que de leur vérification.
Pour les pharmaciens, la convention détermine en outre obligatoirement les règles applicables en
cas de substitution d’un médicament à un autre dans le cadre de l’application de l’article 22bis. »
A défaut d’entente collective sur les dispositions obligatoires de la convention, celles-ci sont
établies par voie de règlement grand-ducal. (Le tout réglementaire non !)
Commentaire AMMD :
Ce n’est pas parce que les responsables actuels de la CNS sont notoirement incapable
d’honorer un accord après parole donnée, qu’il faut abolir le principe d’une négociation
bilatérale prestataires - CNS entre partenaires sociaux égaux.
A maintenir en entier le texte de l’article 63 de la loi (matière conventionnelle, soumise à
l’appréciation d’un(e) juge en cas de non accord)
Fin Commentaire AMMD
32° L’article 65 pend la teneur suivante :
« Art. 65. Les actes, services professionnels et prothèses dispensés par les prestataires de soins
visés à l’article 61, alinéa 2, points 1 à 7 et 12, et pris en charge par l’assurance maladie-maternité
sont inscrits dans des nomenclatures différentes.
Dans chacune des nomenclatures des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1 à 4
et 12, chaque acte ou service est désigné par la même lettre-clé et par un coefficient. La lettre-clé
est un signe dont la valeur en unité monétaire est fixée par voie conventionnelle. Le coefficient
est un nombre exprimant la valeur relative de chaque acte professionnel inscrit dans chacune des
nomenclatures visées au présent alinéa tenant compte de la durée, de l’intensité, de la
compétence technique spécifique et de l’effort intellectuel requis pour le dispenser.
Uniquement dans le cadre d’une commission de nomenclature paritaire !
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Proposition des modifications de l’AMMD
Dans la nomenclature des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, point 1 les spécialités
médicales et des normes de compétence spécifique et d’expériences professionnelles sont
détaillées . La nomenclature peut en outre prévoir une orientation prioritaire ou exclusive de la
dispensation de certains actes suivant des filières des soins intégrées ou planifiées ou vers des
centres de compétences tels que définis dans la loi sur les établissements hospitaliers.
Commentaire AMMD :
Se pose le libre choix du patient et la restriction d’exercice d’une profession libérale.
Cette approche ne peut se discuter que dans le cadre d’une commission de nomenclature
paritaire !
Fin Commentaire AMMD
Lorsque l’acte ou le service professionnel implique l’utilisation d’un appareil, la nomenclature
peut fixer un forfait pour en couvrir les frais fixe une prestation technique couvrant les dépenses
résultant de l’utilisation de l’appareil : amortissement et entretien de l’appareil, matériels et frais
variables, amortissement et entretien de locaux, frais de personnel non médical assistant avant,
pendant et après l’acte médical
Commentaire AMMD :
Le terme de location d’appareil prête à confusion étant donné qu’il ne prend pas en
considération l’entièreté des frais découlant de l’acquisition et de l’utilisation de cet
appareil et de ne pas couvrir l’entièreté des frais fixe et variable lors d’un acte technique.
Fin Commentaire AMMD
Les nomenclatures peuvent prévoir une cotation forfaitaire pour un ensemble d’actes ou de
services professionnels dispensés pour une période de traitement ou un traitement déterminé.
Cette cotation forfaitaire s’impose pour les prestations de soins de la profession d’infirmier à
l’égard des personnes dépendantes au sens du Livre V et pour les actes et services dispensés par
les prestataires visés à l’article 61 sous 12).
Elles peuvent également prévoir la réduction ou l’augmentation du tarif des actes et services dans
des conditions qu’elles déterminent.
Les nomenclatures des actes, services professionnels et prothèses sont déterminées par des
règlements grand-ducaux sur base d’une recommandation circonstanciée de la Commission de
nomenclature, le Collège médical ou le Conseil supérieur des professions de la santé demandé en
leur avis.
Il y a une commission distincte pour les médecins et pour les médecins dentistes.
La Commission de nomenclature se compose de :
1) deux quatre membres dont le président, dont trois membres au moins qui doivent avoir la
qualité de médecin, désignés par arrêté conjoint des ministres ayant dans leurs attributions
la Sécurité sociale et la Santé ;
2) deux membres désignés par le comité directeur de la Caisse nationale de santé ;
3) quatre deux membres désignés par le ou les groupements signataires de la convention
pour les médecins, dont deux un peut peuvent être remplacés, le cas échéant, par deux un
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Proposition des modifications de l’AMMD
membres experts désignés par le ou les groupements signataires de la convention
concernée.
4) La présidence de la commission est assurée à tour de rôle tous les deux ans par un des
signataires de la convention
Commentaire AMMD :
Garantir la parité des signataires de la convention (CNS – ETAT, d’un côté, et
signataires de la convention de l’autre côté).
Pour rappel : En France la nouvelle nomenclature (CCAM) a été faite par les sociétés
savantes et la méthodologie a été validée par la HAS.
Fin Commentaire AMMD
Pour chaque membre effectif un membre suppléant est désigné d’après les modalités prévues cidessus.
La Commission est assistée dans l’accomplissement des ses missions par la Cellule d’expertise
médicale, à laquelle elle doit obligatoirement demander des avis des affaires dont elle est saisie.
La Commission de nomenclature peut se saisir elle-même de toute affaire relative à ses
attributions. Elle peut être saisie également de toute proposition d’inscription, de modification ou
de suppression d’actes, services ou fournitures par les ministres ayant dans leurs attributions la
Sécurité sociale ou la Santé, le Collège médical, le Contrôle médical de la sécurité sociale, ( ? pas
signataires de la convention) la Caisse nationale de santé, la Commission de surveillance ou
encore par les parties signataires des conventions.
AMMD : Maintien ! :
Par dérogation aux alinéas qui précèdent, les coefficients des consultations, visites et
frais de déplacement ne peuvent être modifiés que sur proposition du ou des
groupements professionnels ayant signé respectivement la convention pour les médecins
ou celle pour les médecins dentistes. La proposition doit parvenir avant le 15 décembre
au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité Sociale.
La modification du coefficient d’un acte ou service figurant dans la nomenclature doit intervenir
avant le 1er décembre et ne prend effet que le 1er janvier de l’exercice suivant.
AMMD : Maintien ! :
Les effets de cette modification sont neutralisés par une adaptation correspondante de la
lettre-clé qui s’ajoute à celle prévue à l’article 67 et qui se base sur le nombre des actes
et services de l’avant-dernier exercice.
Le fonctionnement de la Commission, la procédure à suivre, les éléments constituant la demande
standardisée d’inscription ainsi que l’indemnisation des membres et experts commis sont
déterminés par un règlement grand-ducal. Ce règlement grand-ducal peut également prévoir des
modalités de validation provisoire et de révision obligatoire.
Commentaire AMMD :
Le fait que cette commission de nomenclature est assistée par la Cellule d’expertise
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médicale n’y change rien, alors que cette dernière est rattachée administrativement à
l’Inspection générale de la Sécurité Sociale.
Cette composition non paritaire est d’autant plus grave que la Commission peut se saisir
elle-même de toute affaire relative à ses attributions.
Ainsi, non seulement une profession dite libérale se trouve prise dans le carcan d’un
conventionnement obligatoire et opposable à tous les médecins, mais encore
l’administration a des pouvoirs exorbitants pour intervenir dans la fixation des tarifs.
Sans aucun doute les tarifs constituent un facteur essentiel pour une profession qui doit
en vivre de sorte qu’il y a ingérence inacceptable dans un domaine qui est censé être
conventionnel. Cette ingérence légale ne remplit pas les critères posées par la
jurisprudence de la CEDH pour être considérée comme respectable des droits garantis,
notamment elle n'est pas proportionnelle au but visé.
La composition paritaire de la nomenclature est pour l’AMMD une condition sine qua
non pour continuer d’accepter un conventionnement obligatoire qui n’existe dans aucun
autre pays de l’Union européenne.
Pour le détail du conventionnement dans les pays voisins voire la documentation en
annexe : Annexe 1 , Annexe2 , Annexe3
Fin Commentaire AMMD
Le fonctionnement de la Commission, la procédure à suivre, les éléments constituant la demande
standardisée d’inscription ainsi que l’indemnisation des membres et experts commis sont
déterminés par un règlement grand-ducal.
Les frais de fonctionnement de la Commission sont entièrement à charge de l’État. »
33° A la suite de l’article 65 il est inséré un nouvel article 65bis ayant la teneur suivante :
Article 65 bis: Il est institué sous l’autorité des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la
Sécurité sociale un Conseil Scientifique du Domaine de la Santé qui a pour mission l’élaboration
de standards de bonnes pratiques en concertation avec le corps médical.
Le Conseil Scientifique dans le Domaine de la Santé est une organisation tricéphale regroupant de
façon paritaire d’un côté des représentants de la Direction de la Santé et du Contrôle Médical de
la Sécurité Sociale et, de l’autre côté, des représentants de l’organisme le plus représentatif des
intérêts du corps médical et du corps médico-dentaire au sens du CAS.
Un règlement grand-ducal détermine la composition et le fonctionnement du conseil ainsi que
l’indemnisation de ses membres et experts.»
«Art. 65bis. Ter (1) Il est créé sous l’autorité des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et
la Sécurité sociale une Cellule d’expertise médicale qui a pour mission :
1) d’assurer le secrétariat et l’appui technique
a. de la Commission de nomenclature.
b. du Conseil Scientifique dans le Domaine de la Santé
c. du Comité Médico-Pharmaceutique de l’article 22bis
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2) de proposer, en s’orientant suivant des référentiels acquis par la science le libellé des actes,
d’en produire une définition complète et d’en préciser les indications et les conditions
d’application
très théorique et loin de la pratique.
3) de procéder à s’enquérir de l’évaluation scientifique des dispositifs médicaux et à
l’émission de recommandations pour leur bon usage permettant de déterminer le
bienfondé de la prise en charge par l’assurance maladie
Commentaire AMMD :
L’auteur de ces lignes est plutôt modeste avec les apports mis en œuvre par rapport à la
vision mégalomaniaque de « Health Technology Assessments » luxembourgoluxembourgeois réalisés avec des moyens autrement plus conséquents de nos plus grands
voisins.
Fin Commentaire AMMD
4) d’élaborer les standards de bonnes pratiques médicales prévues à l’article 64 et de les
promouvoir auprès des professionnels de la santé ;
Le Conseil Scientifique élabore les lignes de conduite qui devraient trouver en principe
l’accord du corps médical!
Fin Commentaire AMMD
5) d’analyser des avis concernant le résultat attendu d’un acte ou d’une source, en fonction
de son intérêt diagnostique ou thérapeutique, de son impact sur la santé de la population
et de son impact financier;
Ceci est à côté de la question qui est de rédiger une « estimation » de l’impact
économique pronostiqué selon les données scientifiques acquises à l’époque de la
rédaction.
Fin Commentaire AMMD
6) d’assurer le secrétariat et l’appui technique de la Commission de nomenclature.
La Cellule d’expertise médicale, qui est rattachée administrativement au Ministère de la Sécurité
Sociale (à l’instar du Contrôle Médical). à l’Inspection générale de la sécurité sociale, est
composée de façon pluridisciplinaire par des agents détachés par le Contrôle médical de la
sécurité sociale, la Direction de la santé ou affectés par l’Inspection générale de la sécurité sociale.
En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) est un organisme indépendant
garantissant sa valeur scientifique.
Fin Commentaire AMMD
La Cellule peut conclure des accords de partenariat avec des services spécialisés nationaux,
internationaux ou étrangers ou en vue de la réalisation de ses missions. (Très bien !)
La Cellule peut s’adjoindre des experts. Elle doit peut fournir faire faire des expertises à la
demande des ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale ou la Santé (Santé =
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Direction de la Santé) ou la Caisse nationale de santé. Ces expertises ne concerneront jamais
l’évaluation de l’état de santé, de diagnostics ou traitements de patients individuels.
Quand la compétence ou les moyens font défaut, il vaut mieux avoir la possibilité de
refuser une expertise !.
Fin Commentaire AMMD
(2) Il est institué auprès de la Cellule d’expertise médicale un conseil scientifique qui a pour
mission de contribuer à la mise en œuvre de standards de bonnes pratiques médicales.
Un règlement grand-ducal détermine la composition et le fonctionnement du conseil ainsi que
l’indemnisation de ses membres et experts. »
Le Conseil scientifique est défini au 65 bis.
Fin Commentaire AMMD
34° L’article 66 prend la teneur suivante :
«Art. 66. Les tarifs des actes et des services professionnels opposables aux prestataires tout
comme les tarifs de prestations techniques sont fixés en multipliant les coefficients prévus à
l’article 65, alinéas 2 et 3, par la valeur des lettres-clés respectives.
Les valeurs des lettres-clés des nomenclatures des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2,
points 1) à 3) et 12) correspondent au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er
janvier 1948 et sont adaptées suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des
fonctionnaires de l’État à l’exception des tarifs pour location d’appareils visés à l’article 65, alinéa
4.
Toutefois, les conventions pour les médecins et pour les médecins-dentistes avec la Caisse
Nationale de Santé ou avec un organisme assureur privé prévoient obligatoirement les modalités
du dépassement, à charge des assurés, des tarifs fixés conformément à l’alinéa qui précède :
1) pour l’hospitalisation stationnaire et ambulatoire en première classe, pour les convenances
personnelles des personnes protégées;
Commentaire AMMD :
L’abolition des dépassements d’honoraires pour les patients hospitalisés entraînerait
une perte de revenus très substantielle des médecins agréés dans les hôpitaux et
constituerait l’abolition d’un des seuls facteurs pouvant être considérés comme une
conséquence de l’exercice libéral.
Afin de compenser les pertes de gain résultant de l‘introduction de la chirurgie
ambulatoire, l’AMMD préconise l’extension des dépassements d’honoraires aux
traitements ambulatoires.
Le gain pour la CNS résultant de l’introduction de la chirurgie ambulatoire est énorme.
(Voir réflexions générales de l’AMMD en annexe.)
Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la CNS. Se pose la question
d’inclure dans une convention CNS – AMMD des modalités qui ne sont pas prises en
charge de toute façon par la CNS.
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Ces dépassements n’ont aucune incidence sur le budget de la CNS, car c’est soit le
patient, soit son assureur privé.qui les prend en charge.
Beaucoup d’idéologie avec une étatisation rampante, mais aucune économie pour le
budget de la CNS sauf l’introduction de la chirurgie ambulatoire.
Fin Commentaire AMMD
2) Après devis préalable pour les prothèses, implants et autres prestations dentaires
dépassant l’utile et le nécessaire.
À défaut d’entente collective sur les dispositions obligatoires de la convention visées à l’alinéa qui
précède, ces dispositions / celles-ci sont établies par voie de règlement grand-ducal. (Non au
tout réglementaire)
Les articles 63 et 69 (4) doivetn rester en vigueur !
Il faut se décider si les médecins sont des partenaires libres ou des fonctionnaires de la
CNS.
Fin Commentaire AMMD
35° L’article 72 prend la teneur suivante :
« Art. 72. Il est institué auprès du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale une
Commission de surveillance compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle
par la Caisse nationale de santé sur base :
1) des constatations relevées des rapports de l’activité d’un médecin ou d’un médecindentiste analysé par le Contrôle médical de la sécurité sociale en vertu de l’article 418 ;
2) des faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou par son délégué
susceptible de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires
ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2,
ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.
L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2 :
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles
ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu
d'une prestation de soins de santé ou en espèces par l'assurance maladie-maternité ;
2) le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète
ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à
une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle
médical de la sécurité sociale ;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de
l'institution de sécurité sociale compétente ;
4) les manquements aux formalités administratives imposées par les dispositions légales,
réglementaires, statutaires et conventionnelles ;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier personnel de santé les éléments issus de
chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au
report de cet acte ou consultation dans son dossier personnel de santé ;
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Proposition des modifications de l’AMMD
6) la violation des bonnes pratiques / la violation des références médicales opposables ou du
seuil de prescription des médicaments disposant d’une base de remboursement ;
7) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en
violation de l’article 23, alinéa 1er ;
8) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux
dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.
La commission est composée d’un président et de quatre délégués. En cas d’empêchement du
président, la commission est présidée par un vice-président. Le président et le vice-président sont
nommés en raison de leur compétence juridique dans le domaine de la sécurité sociale, par le
ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale. Le président et le vice-président sont
assistés par un secrétariat permanent, rattaché au Ministère de la sécurité sociale.
Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes :
1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le
comité directeur de la Caisse nationale de santé. Cinq des délégués figurant sur cette liste
représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et cinq autres délégués les
secteurs visés aux points 5 à 8 du même article ;
2) pour les affaires mettant en cause un médecin ou un médecin-dentiste, le troisième
délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le Collège médical et le
quatrième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le groupement
représentatif des médecins et des médecins dentistes ;
3) pour les affaires mettant en cause un autre prestataire visé à l’article 61, alinéa 2 que celui
visé au tiret précédent, le troisième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes
établie par le Conseil supérieur des professions de santé et le quatrième délégué est choisi
sur une liste de cinq personnes établie par chaque groupement professionnel signataire
d’une des conventions visées à l’article 61, alinéa 2.
A défaut de listes présentées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé, le Collège
médical, le groupement représentatif des médecins et des médecins dentistes, le Conseil supérieur
des professions de santé ou les groupements professionnels signataires d’une des conventions
visées à l’article 61, alinéa 2, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions
de les établir.
Un règlement grand-ducal détermine le fonctionnement de la commission, la procédure à suivre
ainsi que l’indemnisation des membres et des experts commis. Les frais de fonctionnement sont
entièrement à charge de l’Etat. »
Commentaire AMMD :
Cette Commission est composée d’un président et de 4 délégués ; parmi ces derniers un
seul doit avoir encore une compétence juridique.
Les partenaires signataires de la convention présentent chacun une liste de délégués
habilités à siéger au sein de cette commission. Les 4 délégués sont choisis à parts égales
sur les listes respectives.
On peut donc retenir qu’en principe la Commission est paritaire bien que sa
composition juridique ne le soit pas, étant donné qu’il n’est pas fixé sur quelle liste doit
se trouver la deuxième personne à compétence juridique. De plus lorsqu’on parle de
compétence juridique ceci ne signifie pas forcément que ce soit un magistrat qui préside.
Or, pour un fonctionnement objectif au-delà de tout soupçon, il serait préférable qu’il
y ait trois magistrats à siéger, assistés de deux médecins libéraux.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Pareille composition est de rigueur puisque la Commission de Surveillance doit, dans
l’optique de l’avant-projet, procéder à l'élaboration des dossiers devant dans un stade
ultérieur (Conseil arbitral) aboutir à la sanction de toute une série de déviations des
prestataires.
Les sanctions prévues sont tellement lourdes qu’elles doivent être considérées comme
ayant un caractère pénal.
Par ailleurs, il résulte du premier alinéa de l’article 72 que la Commission de
Surveillance ne peut être saisie que par la CNS, ce qui prouve qu’il s’agit non pas
d’arbitrer, mais de sanctionner des prétendues déviations.
La proposition de l’avant-projet doit être considérée comme menaçante pour le principe
du procès équitable et de l'égalité des armes.
La Cour européenne des Droits de l’Homme applique la notion « d’impartialité
objective » qui est inspirée d’une approche concrète de la problématique.
Cette impartialité objective prend en compte les apparences.
Si initialement la jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l’Homme suivie
par celle de la Cour de Cassation Française a appliqué la garantie d’impartialité
uniquement aux juridictions véritables, il y a eu une évolution et la garantie
d’impartialité a conquis de nouveaux territoires. Ainsi, elle s’applique aux autorités
administratives indépendantes, comme la Commission des opérations de bourse ou de
conseil de la concurrence en France qui remplissent une mission de régulation des
activités économiques et sociales.
Elle s’applique à partir du moment où sont prévues des amendes à caractères dissuasifs
et punitifs.
C’est la raison pour laquelle ces principes sont applicables à la commission de
surveillance qui joue le rôle d'un juge d'instruction et établit un dossier sans que
cependant il y ait des garanties de procédure.
Au vue du déséquilibre entre parties conventionnelles qu’institue l’article 72 de l’avantprojet il y a lieu d’en revenir au texte ancien.
Si l’ancienne Commission n’a pas toujours fonctionné, c’est parce que les autorités ne
lui ont pas donné les moyens ni les personnes (nomination d’un président) pour le faire.
Le corps médical et médico – dentaire n’y est pour rien !
Dans le passé la commission de surveillance a fonctionné correctement depuis 1999
(année de la modification du CSS). La représentativité paritaire est assurée au sein de la
commission de surveillance présidée par un magistrat. L’AMMD désigne deux
représentants et deux membres sont désignés par le comité directeur de la CNS. Cette
commission est un organe équilibré du point de vue de sa représentativité. Les décisions
prises par cette commission ont toujours été correctes.
Les prestataires de soins peuvent saisir cette commission en application des articles 47,
alinéa 3 et 128 alinéa 5. Ce point est essentiel et évite la prédominance du président de la
CNS telle qu’elle est proposée dans le nouveau texte.
La nouvelle proposition est un organe répressif inadmissible pour les prestataires de
soins.
L’état d’esprit de toutes les modifications est clair : règlementer, opprimer, étatiser.
Fin Commentaire AMMD
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Proposition des modifications de l’AMMD
35° L’AMMD propose la teneur suivante pot l’article 72
« Il est institué auprès du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité Sociale une
Commission d’Arbitrage et de Surveillance compétente pour :
a. Arbitrer les litiges portés devant elle par application des dispositions de l’article 47
(2), 47(3),
b. concilier et rédiger un procès-verbal de conciliation, sinon arbitrer les litiges portés
devant elle par les signataires des conventions collectives au sens de l’article 61 et
suivant du présent code et relatives à l’interprétation des dispositions légales
réglementaires ou conventionnelles.
c. Instruire les litiges portés devant elle par la Caisse Nationale de Santé concernant un
prestataire ou des prestataires déterminés relatives à des faits ou constatations relevés
par le Président de la CNS ou le directeur du contrôle médical de la sécurité sociale et
susceptibles d’être considérés comme inobservations volontaires et systématiques des
dispositions légales, réglementaires ou conventionnelles. La commission est composée
d’un président désigné par le ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale,
les parties contractantes entendues en leur avis, de deux délégués effectifs et
suppléants désignés par le ou les groupements signataires
de chacune des
conventions visées à l’article 61 alinéa 2
Le directeur du Contrôle médical peut assister avec voix consultative aux audiences de la
Commission. En cours d’instruction la Commission peut, si elle le juge nécessaire ou
pertinent, demander l’avis écrit du directeur de l’administration du contrôle médical de la
sécurité sociale. De même et sous les mêmes conditions, elle peut demander la
communication de tous documents nécessaires à l’instruction du dossier, y compris copie
complète du dossier médical. Elle pourra nommer des experts en définissant leur mission.
La décision interviendra après convocation à l’audience, par lettre recommandée avec avis de
réception de toutes les parties impliquées.
Pour autant que de besoin et sur demande d’une des parties, la commission peut se prononcer
sur le payement de la restitution des sommes découlant de sa décision au fond. La décision
définitive peut donner lieu à compensation légale des montants redus entre parties.
Un règlement grand-ducal déterminera le fonctionnement de la commission, la procédure à
suivre ainsi que l’indemnisation des membres et experts commis.
Les frais de fonctionnement y compris ceux de l’expert sont entièrement à charge de l’État.
La décision intervenue pourra faire l’objet dans les hypothèses prévues à l’art. 72 sub a) et 72
sub b), endéans les 40 jours francs de la date de sa notification, d’un recours auprès du conseil
arbitral des assurances sociales et en suite d’un appel, endéans le même délai, et quelle que
soit la valeur du litige, auprès du Conseil supérieur des assurances sociales. L’appel a un effet
suspensif.
36° L’article 72bis est abrogé
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Proposition des modifications de l’AMMD
37° L’article 73 prend la teneur suivante : superflus eu égard du texte proposé par l’AMMD
« Art. 73. Dans le cadre de son instruction, la Commission de surveillance convoque le ou les
prestataires pour les entendre en leurs explications. Elle peut décider la mise en intervention du
président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et du directeur du Contrôle médical
de la sécurité sociale ou de son délégué. Elle peut décider la jonction d’affaires.
La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer
au président ou au vice-président. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la
Cellule d’expertise médicale.
Si un litige porte tant sur une question visée à l’article 47, paragraphe (4), que sur une question
visée à l’article 72, le litige visé à l’article 72 doit être vidé préalablement.
Le directeur du Contrôle médical ou son délégué peuvent prendre inspection de tous dossiers et
documents médicaux en rapport avec les affaires portées devant la commission et peuvent en
exiger copie. Le droit d’inspection s’étend aux lieux où exerce le prestataire convoqué, ainsi
qu’aux hôpitaux et établissements où celui-ci a effectué des soins.
Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une
violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de
l’article 72, alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.
La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à
une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure
est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires,
statutaires ou conventionnelles visées à l’article 72, alinéa 2, d’en supprimer les effets et d’assurer
la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé. »
Commentaire AMMD :
Au 4ème alinéa se pose la même question du droit de perquisition – inspection accordée
au Directeur du contrôle médical.
Cette problématique a déjà été discutée ci-devant.
La possibilité de médiation prévue au dernier alinéa est à saluer. S’il est vrai que la
Commission de Surveillance ne prononce pas elle-même les sanctions prévues par
l’article 73 bis il n’en reste pas moins que dans son rôle du juge d’instruction son
rapport doit être absolument objectif.
La composition prévue ne le garantit pas. De même, il faut prévoir la possibilité de faire
figurer dans le rapport des avis divergents de l’un ou de l’autre membre de la
Commission ou du moins prévoir que le rapport indique la répartition en nombre des
suffrages soutenant la décision. (Comme devant la CEDH)
Fin Commentaire AMMD
38° A la suite de l’article 73 il est inséré un nouvel article 73bis libellé comme suit :
« Art. 73bis. Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de
la sécurité sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut,
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Proposition des modifications de l’AMMD
après une procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du directeur du
Contrôle médical de la sécurité sociale ou de son délégué ou bien du président de la Caisse
nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire
concerné, sans préjudice d’éventuelles poursuites pénales et disciplinaires, en fonction de la
nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable :
1) une amende d’ordre au profit de la Caisse nationale de santé, ne pouvant dépasser vingtcinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans l’amende d’ordre ne peut
être ni inférieure à vingt-cinq mille euros ni supérieure à cinq cent mille euros ;
2) la restitution, à la Caisse nationale de santé, des montants indûment perçus, augmentés
des intérêts légaux ;
3) la soumission obligatoire et exclusive, pendant une période de cinq ans au plus, du
prestataire au régime conventionnel prévoyant une prise en charge directe par la Caisse
nationale de santé de toutes les prestations effectuées pour compte des assurés ;
4) la limitation du nombre d’actes et de services professionnels par assuré en moyenne que
le prestataire ne peut pas dépasser pendant une période future de trois années au plus,
sous peine de restitution des honoraires afférents. Ce maximum peut s’appliquer à tout ou
partie de l’activité du prestataire.
Les sanctions ci-dessus sont cumulables.
Si les faits incriminés ne sont pas imputables à un prestataire individualisé exerçant dans le cadre
d’une association, les sanctions peuvent être prononcées solidairement à l’encontre de tous les
membres de cette association.
Le Conseil arbitral de la sécurité sociale peut ordonner les mesures de publicité à donner à sa
décision.
Les décisions du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil
supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de
forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification de la décision du Conseil
arbitral de la sécurité sociale a un effet suspensif.
Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent
article ou de celui qui précède peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec
d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale
conformément aux dispositions de l’article 429. »
Commentaire AMMD :
Il énonce les sanctions que peut prononcer le Conseil Arbitral. D'abord, il faudra
restreindre leur application à des abus graves ou répétés et systématiques.
On peut accepter la restitution des montants indûment perçus ensemble les intérêts au
taux légal, mais il faudra définir le point de départ du cours des intérêts légaux.
En ce qui concerne le point 4 prévoyant, à titre de sanction, la limitation du nombre
d'actes professionnels du prestataire concerné, il me semble inconciliable avec la
responsabilité d’un professionnel libéral.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Est également inacceptable la sanction solidaire à l'encontre d’une association pour le
fait d’un prestataire qui en fait partie.
Chaque professionnel doit assumer sa propre responsabilité et toute velléité d'une
« Sippenhaft » doit être proscrite
Par ailleurs, le texte ne prévoit pas ce qu’il faut entendre par association, terme
extrêmement vague et d'ailleurs contournable.
Fin Commentaire AMMD
L’AMMD propose la teneur suivante pour l’article 73 :
Pour les affaires visées à l’art.72 sub c) la Commission fera rapport écrit au sujet des faits
avérés, volontaires et systématiques, qui constitueraient selon elle des violations des
dispositions légales, règlementaires ou conventionnelles imputables au prestataire concerné.
Elle désignera les dispositions en question. Ce rapport sera notifié au prestataire pour
information et en même temps sera transmis au Conseil arbitral des assurances sociales pour
suite à donner.
Le Conseil arbitral convoquera les parties pour les entendre en leurs moyens. Il pourra
également entendre le directeur du Contrôle médical en son avis.
Le Conseil arbitral n’est pas lié par le contenu du rapport de la commission d’arbitrage et de
surveillance ni par son appréciation ;
Après avoir instruit l’affaire, le Conseil arbitral peut prononcer à l’égard du prestataire et en
fonction de la nature et de la gravité des faits dont il sera reconnu coupable :
1) Une amende d’ordre ne pouvant pas dépasser 12500 €
2) Il pourra également ordonner la restitution des montants trop perçus.
Dans les cas prévus à l’alinéa qui précède, le conseil arbitral des assurances sociales peut
ordonner les mesures de publicité à donner à sa décision, qui est susceptible d’appel devant le
conseil supérieur des assurances sociales quelle que soit la valeur du litige. L’appel a un effet
suspensif.
Les sanctions ci-dessus sont cumulables.
Les règles de la compensation légale sont d‘application
Le Conseil arbitral pourra s’il estime que les reproches adressés aux prestataires
sont injustifiés, condamner la CNS à lui payer une indemnité de procédure au sens de l’art
240 du Nouveau code des procédures civiles ; en cas de procédure jugée abusive, elle pourra
la condamner à des dommages et intérêts au profit du prestataire.
L’AMMD peut également accepter de maintenir dans son intégralité les articles
72, 72bis et 73 de la loi de 1999
Fin Commentaire AMMD
Relations avec le secteur hospitalier
39° L’article 74 prend la teneur suivante :
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Proposition des modifications de l’AMMD
« Art. 74. Sur base d’un rapport d’analyse prévisionnel établi par l’Inspection générale de la
sécurité sociale, la Caisse nationale de la santé et la Commission permanente pour le secteur
hospitalier entendues en leur avis, le gouvernement fixe dans les années paires, au 1er octobre au
plus tard, une enveloppe budgétaire globale des dépenses du secteur hospitalier pour les deux
exercices à venir.
Les éléments de l’enveloppe sont établis sur base de l’évolution démographique de la population
résidente, de la morbidité, des pratiques d’une médecine basée sur des preuves scientifiques et en
tenant compte de la croissance économique du pays. L’enveloppe est déterminée en outre par les
dispositions du plan hospitalier. Un règlement grand-ducal peut préciser les règles d’établissement
de l’enveloppe budgétaire globale et des budgets spécifiques des hôpitaux, ainsi que les éléments à
inclure de façon forfaitaire.
Commentaire AMMD :
La notion de PIB n’ y est pas étrangère.
En contradiction éventuelle avec les éléments cités dans l’alinéa précédent.
Fin Commentaire AMMD
En cas de dépassement prévisible de l’enveloppe budgétaire globale d’un pour cent ou au moins
une fois par an, le comité quadripartite examine l’évolution des dépenses encourues en milieu
hospitalier et propose des mesures à prendre.
Commentaire AMMD :
Nouvelle attribution du comité quadripartite ?
Fin Commentaire AMMD
En tenant compte de l’enveloppe budgétaire globale, la Caisse nationale de santé prend en charge
les prestations du secteur hospitalier d’après des budgets arrêtés séparément pour chaque hôpital
visé à l’article 60, alinéa 2 sur base de son activité prévisible pour deux exercices à venir. Sont
opposables à la Caisse nationale de santé les coûts convenus entre la Caisse nationale de santé et
l’hôpital des activités dûment autorisées en application de la législation hospitalière. Les budgets
comprennent l’amortissement des investissements mobiliers et immobiliers dans la mesure où ils
sont conformes au plan hospitalier et n’ont pas été financés par les pouvoirs publics. Dans la
mesure où l’investissement est soumis à une autorisation préalable en vertu d’une disposition
légale ou réglementaire, l’amortissement n’est opposable que si cette autorisation a été accordée.
Ne sont pas opposables à la Caisse nationale de santé les prestations étrangères à l’objet de
l’assurance maladie tel que défini à l’article 17 et de l’assurance accident tel que défini à l’article
97, ainsi que les prestations faites à titre de convenance personnelle de la personne protégée et
celles fournies à des personnes non protégées au titre des livres I et II du présent code ou d’une
convention bi-ou multilatérale en matière de sécurité sociale.
Sont portées en déduction des budgets hospitaliers opposables, les coûts des prestations
opposables, rémunérées individuellement ou sous forme de forfaits et les participations des
personnes protégées.
Pour les activités administratives, logistiques et auxiliaires médicales, la prise en charge peut être
subordonnée à une organisation nationale des activités conformément aux dispositions prévues
dans la loi sur les établissements hospitaliers.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Les actes et prestations dispensés par un laboratoire hospitalier en milieu extrahospitalier et
figurant dans la nomenclature des actes et des services des laboratoires d’analyses médicales et de
biologie clinique sont pris en charge suivant les modalités régissant le milieu extrahospitalier.
Commentaire AMMD :
Pourquoi faire de la concurrence aux laboratoires privés sur une base peu égalitaire ?
Comment différencier dans un budget hospitalier les deux activités car le personnel et les
locaux sont en communs, les appareils d’analyses sont communs.
Avant 1995 on incitait les médecins agréés dans les hôpitaux à prescrire des actes de
laboratoire. Le bénéfice résultant de ces prescriptions était essentiel à la survie de
l’hôpital.
La réforme de 1995 avait introduit la neutralité du budget des laboratoires hospitaliers.
Retour aux pratiques avant 1995 ?
Ce n’est pas l’objet et la mission primaire de l’Hôpital d’offrir des services concurrentiels.
(Hôpital n’est pas une fin en soi cf. esprit entrepreneurial déplacé). L’Hôpital doit se
retirer de l’offre ambulatoire.
Nous proposons de mutualiser les laboratoires hospitaliers et de les intégrer au sein du
Laboratoire National de Santé.
Une structure publique est suffisante pour une population de 500000 personnes et la
mutualisation représente une économie substantielle pour la CNS.
Fin Commentaire AMMD
Chaque hôpital doit tenir une comptabilité suivant un plan comptable uniforme complété par une
partie analytique reflétant les coûts liés aux différents services hospitaliers et différenciant les
charges et recettes liées aux activités opposables ou non opposables à l’assurance maladiematernité. Le plan comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique
sont fixés par la Caisse nationale de santé. »
40° A la suite de l’article 74 est inséré un nouvel article 74bis libellé comme suit :
« Art. 74bis. Le budget hospitalier fixe le nombre maximal de médecins hospitaliers agréés par
l’hôpital et ceci en différenciant les spécialités médicales et les services hospitaliers prévus par le
plan hospitalier.
Commentaire AMMD :
Certaines disciplines médicales ne peuvent exercer que dans des hôpitaux à cause de
l’inexistence d’une prestation technique couvrant l’utilisation et l’acquisition d’un
appareillage dans l’extrahospitalier. Le contingentement de ces disciplines est instauré et
le libre établissement aboli. La libre circulation au sein de la CEE devient un leurre. Ce
sera intéressant de savoir la position de la cour européenne de justice surtout suite à
l’arrêt « Hartllauer » du 10.03.2009.
La logique médicale est abolie et remplacée par une logique économique
Fin Commentaire AMMD
Les médecins stagiaires en voie de formation sont inclus dans l’établissement de ces relevés. Leur
activité est néanmoins conditionnée par :
1) la possession des qualifications nécessaires à la dispensation des actes effectués ;
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Commentaire AMMD :
A préciser ce terme plus que flou : durée de la formation, qualification,
compétence. En flagrante opposition aux qualifications requises déterminées par
la commission de nomenclature pour prester l’acte par un médecin spécialiste
Fin Commentaire AMMD
2) la supervision par un maître de stage ;
Commentaire AMMD :
Il faut absolument définir la responsabilité du maître de stage envers son MEVF
Fin Commentaire AMMD
3) la facturation nominale par le médecin en voie de formation stagiaire des actes dispensés
avec application d’un abattement de la lettre-clé de 25 pour cent. »
41° L’article 77 prend la teneur suivante :
« Art. 77. Annuellement, avant le 1er avril, l’Inspection générale de la sécurité sociale élabore une
circulaire servant aux hôpitaux pour l’établissement de leurs budgets et comprenant l’estimation
de l’évolution prévisible des facteurs économiques exogènes intervenant dans l’établissement des
budgets.
Chaque établissement hospitalier soumet son budget pour les deux exercices à venir au plus tard
le 1er juillet à la Caisse nationale de santé.
Avant le 1er janvier, la Caisse nationale de santé soumet par écrit tout différend éventuel à une
commission des budgets hospitaliers instituée dans le cadre de la convention prévue à l’article 75.
Cette commission est composée de deux représentants de la Caisse nationale de santé et de deux
représentants des hôpitaux, dont un de l’hôpital concerné, ainsi que d’un président désigné d’un
commun accord par les parties. Si les parties ne s’entendent pas sur la personne du président,
celui-ci est désigné d’après les modalités prévues à l’article 69, alinéa 2.
La commission est chargée d’une mission de conciliation dans le cadre de l’établissement des
budgets à arrêter entre la Caisse nationale de santé et les différents hôpitaux. Si la commission ne
parvient pas à concilier les parties dans les deux mois de la saisine, elle tranche le litige en dernier
ressort avant le 1er mars. »
42° L’article 78 prend la teneur suivante :
« Art. 78. La Caisse nationale de santé verse au début de chaque mois à chaque hôpital un
montant correspondant à un douzième des frais annuels non liés à l’activité, prévus au budget
établi conformément aux dispositions de l’article qui précède.
Les frais directement proportionnels à l’activité non couverts par des forfaits sont payés
mensuellement en fonction des unités d’œuvre accomplies dans les différentes entités
fonctionnelles de l’hôpital sur base d’un état justificatif comprenant par cas traité les unités
d’œuvre réalisées.
Les forfaits sont payés mensuellement sur base d’un état justificatif. »
43° L’article 79 est complété d’un nouvel alinéa 3 libellé comme suit :
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Proposition des modifications de l’AMMD
« Au plus tard douze mois après la fin de l’exercice en question, la Caisse nationale de santé arrête
le décompte définitif.»
44° L’article 84, alinéa 4 est complété par la phrase suivante :
« Il en est de même du remboursement par la Mutualité des employeurs des charges salariales
pendant la période prévue à l’article L. 121-6 du Code du travail.»
45° L’article 146, alinéa 2 prend la teneur suivante :
« Tout litige opposant un prestataire de soins à l’Association d’assurance accident dans le cadre de
la prise en charge directe prévue à l’article 98 fait l’objet d’une décision du président ou de son
délégué. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par le prestataire dans
les quarante jours de la notification. L’opposition est vidée par le Conseil arbitral de la sécurité
sociale et à charge d’appel, quelle que soit la valeur du litige par le Conseil supérieur de la sécurité
sociale. »
Commentaire AMMD :
Cet article résulte de la réforme de la Commission de Surveillance (Poursuite publique) :
si on garde la version AMMD de la Commission de Surveillance, cet article n’a pas de
raison d’être.
Fin Commentaire AMMD
46° L’article 150 prend la teneur suivante :
« Art. 150. La charge des cotisations incombe à l’employeur en ce qui concerne les assurés visés à
l’article 85 sous 1), 2), 3), 6), 9), 10) et 11), à la congrégation religieuse en ce qui concerne les
assurés visés à l’article 85 sous 4) et à l’État en ce qui concerne les assurés visés à l’article 85 sous
5). La cotisation est à charge de l’assuré visé à l’article 85 sous 7), le cas échéant, en lieu et place
du ou des assurés visés sous 8) du même article. » (Cotisation des coopérants)
47° L’article 172, alinéa 1er, point 7) prend la teneur suivante :
« 7) les périodes à partir du 1er janvier 1990 pendant lesquelles une personne a assuré des soins au
bénéficiaire d’une allocation de soins prévue par la loi du 22 mai 1989, d’une allocation spéciale
pour personnes gravement handicapées au titre de la loi modifiée du 16 avril 1979, d’une
majoration de la rente accident pour impotence ou d’une majoration de complément du revenu
minimum garanti prévu par l’article 3, alinéa 4 de la loi modifiée du 26 juillet 1986; » ( Se rapporte
à l’assurance dépendance)
48° L’article 240, alinéa 1er, points 1) et 2) prennent la teneur suivante :
1) «par parts égales aux assurés et aux employeurs pour autant qu’il s’agisse de périodes
visées à l’article 171, 1), 5) et 11);
2) entièrement à charge de l’État pour les assurés visés à l’article 171, 8) et 12); »
3) (Cotisation des coopérants)
49° L’article 249 prend la teneur suivante :
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Proposition des modifications de l’AMMD
« Les conditions et modalités d’application de l’article 248 peuvent faire l’objet d’un règlement
grand-ducal. » (Statut unique)
50° L’article 306, paragraphe (6) prend la teneur suivante :
« L’indemnité est suspendue pendant la période du droit à l’indemnité pécuniaire de maternité
prévu à l’article 25 du Code de la sécurité sociale. » (Intégration assurance maternité à la CNS )
51° A l’article 349, alinéa 2 les termes « aux articles 356, paragraphes (2) et (3), et 361 » sont
remplacés par les termes « aux articles 356, paragraphes (1) et (2), et 361 »
52° L’article 349, alinéa 4 prend la teneur suivant :
« Le bénéfice des prestations du présent livre est encore ouvert si la personne protégée requiert
des soins palliatifs. » (Assurance dépendance)
53° L’article 377, alinéa 1 prend la teneur suivante :
« La contribution dépendance sur les revenus professionnels et les revenus de remplacement est
due par les personnes assurées en vertu des articles 1er à 6. Toutefois, elle est à charge de l’assuré
principal, de la congrégation ou de l’État pour les personnes visées respectivement au numéro 5),
au numéro 6) et aux numéros 7), 13) et 15) de l’article 1er dans les conditions prévues à l’article
32. » (Cotisations coopérants et étudiants)
54° L’article 393 prend la teneur suivante : (Résulte des modifications de la Commission de
surveillance)
« Art. 393. La Commission de surveillance visée à l’article 72 est également compétente pour
instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance
dépendance sur base des faits signalés par le chargé de direction de la Cellule d’évaluation et
d’orientation ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales,
réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux
articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissantes pour
leur compte ;
L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389 , 390,
391 et 394 :
1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statuaires et
conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande , une prise en charge ou
un versement indu d’une prestation en nature ou en espèce par l’assurance dépendance
l’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389,
390, 391 et 394 :
2) le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète
ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à
une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par la Cellule
d’évaluation et d’orientation ;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de
l'institution de sécurité sociale compétente ou de la cellule d’évaluation et d’orientation ;
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Proposition des modifications de l’AMMD
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales,
réglementaires, statutaires et conventionnelles ;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier personnel de santé les éléments issus de
chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au
report de cet acte ou consultation dans son dossier personnel de santé ;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en
violation de l’article 349, alinéa 3.
Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes :
1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le
comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381.
Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de
l’article 46 et quatre autres délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article ;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par
chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.
À défaut de listes présentées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé
conformément à l’article 381 ou les groupements professionnels signataires d’une convention
prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de
les établir.
L’article 72, alinéas 3 et 6 sont applicables. »
55° L’article 393bis prend la teneur suivante : (résulte des modifications de la Commission de
surveillance)
« Art. 393bis. Dans le cadre de son instruction, la Commission de surveillance convoque le ou les
prestataires pour les entendre dans leurs explications. Elle peut décider la mise en intervention du
président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et du chargé de direction de la Cellule
d’évaluation et d’orientation ou de son délégué. Elle peut décider la jonction d’affaires.
La Commission de surveillance peut procéder à toute mesure d’investigation qu’elle peut déléguer
au président ou au vice-président. Elle peut recourir au service d’experts et demander un avis à la
Cellule d’évaluation et d’orientation.
Si un litige porte tant sur une question visée à l’article 383 que sur une question visée à l’article
393, le litige visé à l’article 393 doit être vidé préalablement.
Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une
violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de
l’article 393, alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.
La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à
une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure
est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires,
statutaires ou conventionnelles visées à l’article 393, alinéa 2, d’en supprimer les effets et d’assurer
la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé. »
56° A la suite de l’article 393bis il est inséré un nouvel article 393ter ayant la teneur suivante :
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Proposition des modifications de l’AMMD
« Art. 393ter. (Résulte des modifications de la Commission de surveillance)
Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de la sécurité
sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut, après une
procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du chargé de direction de la
Cellule d’évaluation et d’orientation ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale
de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire concerné, sans
préjudice d’éventuelles poursuites pénales et disciplinaires, en fonction de la nature et de la
gravité des faits dont il est reconnu coupable :
1) une amende d’ordre au profit de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, ne
pouvant dépasser vingt-cinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans
l’amende d’ordre ne peut être ni inférieure à vingt cinq mille euros ni supérieure à cinq
cent mille euros.
2) la restitution, à la Caisse nationale de santé, des montants indûment perçus, augmentés
des intérêts légaux ;
Les sanctions ci-dessus sont cumulables.
Le Conseil arbitral de la sécurité sociale peut ordonner les mesures de publicité à donner à sa
décision.
Les décisions du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil
supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de
forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification de la décision du Conseil
arbitral de la sécurité sociale a un effet suspensif.
Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent
article peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du
prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux
dispositions de l’article 429. »
Contrôle Médical de la Sécurité Sociale
57° L’article 418 prend la teneur suivante :
« Art. 418. Une administration de l’État dénommée «Contrôle médical de la sécurité sociale»,
placée sous la haute autorité du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale a dans ses
attributions :
1) la constatation, de l’incapacité de travail au sens de l’article 9 du Code de la sécurité sociale;
(Modifié)
2) la constatation de l’invalidité selon les critères de l’article 187 du même Code; (Modifié)
3) la constatation du préjudice physiologique et d’agrément et, le cas échéant, la fixation de son
taux définitif sur base du barème visé à l’article 119; (Modifié)
4) les avis et examens médicaux en vue de déterminer les douleurs physiques endurées et le
préjudice esthétique sur base des échelles visées à l’article 120; (Modifié)
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Proposition des modifications de l’AMMD
5) les avis et examens médicaux en relation avec la perte de salaire en matière d’assurance
accident, les procédures de reclassement ou les mesures de reconversion professionnelle ;
6) les examens de contrôle périodiques en relation avec l’incapacité de travail, l’hospitalisation et
les cures; (Ancien 2)
7) l’autorisation de la prise en charge des traitements médicaux, médico-dentaires et
paramédicaux, pour autant qu’elle est prescrite par les lois, règlements ou statuts, et leur
surveillance; (Ancien 3)
8) l’avis au sujet des normes à établir par les statuts conformément à l’article 23 en vue de définir
la consommation abusive de soins de santé par les assurés; (Ancien 4)
9) la constatation sur base des rapports d’activités des médecins et médecins-dentistes établis par
la Caisse nationale de santé par voie informatique selon les modalités arrêtées en vertu de l’article
64, alinéa 2, point 7) avec la collaboration du Centre commun de la sécurité sociale, sur base de la
banque de données afférente de l’Association d’assurance accident, de la Caisse nationale de santé
et des caisses de maladie, d’une éventuellement non-observation des bonnes pratiques médicales
opposables inscrites dans la convention ou de toute autre déviation injustifiée de l’activité
professionnelle du prestataire ; (Ancien 5 mais modifié)
10) l’étude, l’examen et la recommandation de mesures appropriées en matière de prévention et
de réadaptation ; (Ancien 6)
11) l’autorisation de la prise en charge de prothèses, orthèses et épithèses de tous genres, la
surveillance de leur mise en place en bonne et due forme et le contrôle périodique afférent
(Ancien 7)
12) la vérification et le contrôle périodique des maladies ou infirmités donnant droit à des
indemnités ou subventions à charge d’institutions ou de services à caractère social conformément
aux dispositions légales, réglementaires ou statutaires; (Ancien 8 modifié)
13) les avis et examens médicaux en vue de l’octroi des cartes de priorité et d’invalidité; (Ancien
9)
14) la participation à l’établissement de statistiques concernant l’état de santé des personnes
protégées; (Ancien 10)
15) la participation à l’information et à la formation continue du corps médical en matière de
législation sociale; (Ancien 11)
16) les avis à fournir à la demande de la Caisse nationale de santé, notamment en matière de
médicaments visés aux articles 22, 22bis et 22ter et des prestations de soins; (Ancien 12 et
modifié)
17) la constatation du droit aux soins palliatifs ; (Ancien 13)
18) l’assistance à la Caisse nationale de santé dans le cadre du contrôle des mémoires d’honoraires
établis par les prestataires de soins ;)
19) l’instruction du dossier portant saisine de la Commission de surveillance par la Caisse
Nationale de Santé
20) la saisine de la Commission de nomenclature en vue de l’introduction de nouveaux actes, de
la précision du libellé d’actes litigieux ou de la révision d’actes existants ;
Commentaire AMMD :
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Proposition des modifications de l’AMMD
En résumé : La toute-puissance de la CNS est épaulée par la toute-puissance du CMSS.
Les points 18, 19 et 20 sont inacceptables.
Qu’en est-il de l’indépendance du CMSS ?
On a l’impression qu’on réintroduit l’ancien système des médecins-conseils de la Caisse
de maladie
Fin Commentaire AMMD
Les attributions prévues à l’alinéa 1er, points 1) à 6) et 12), sont exercées également pour les
incapacités de travail indemnisées au titre de l’article L. 121-6 du Code du travail, suivant des
critères à définir par les statuts de la Caisse nationale de santé.
Les avis du Contrôle médical de la sécurité sociale à caractère médical et à portée individuelle
s’imposent aux institutions et administrations concernées qui peuvent demander de la part du
Contrôle médical la motivation de son avis en vue d’appuyer leur position devant le Conseil
arbitral et le Conseil supérieur de la sécurité sociale. Sans préjudice des dispositions qui
précèdent, le Conseil arbitral et le Conseil supérieur de la sécurité sociale peuvent en tout état de
cause instituer des experts indépendants. Si l’avis du Contrôle médical a été contredit par
expertise médicale en première instance, l’institution ou l’administration concernée juge ellemême de l’opportunité de l’appel. (Inchangé)
Si pour une même personne il y a contrariété entre les avis d’un médecin-conseil du Contrôle
médical de la sécurité sociale et la Cellule d’évaluation et d’orientation, l’affaire est portée devant
le médecin directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale qui arrête l’avis définitif.
(Inchangé)
En vue de l’attribution visée à l’alinéa 1er , point 9, le Contrôle médical de la sécurité sociale est
autorisé à créer une banque de données des incapacités de travail de tous les assurés. Les
employeurs sont tenus de transmettre au Contrôle médical de la sécurité sociale, le cas échéant,
sur support informatique les données nominatives concernant les congés de maladie des
personnes relevant des caisses visées à l’article 44. » (Inchangé)
58° L’article 421, alinéa 1er est abrogé.
Commentaire justifiant que l’alinéa 1er est abrogé :
Dans l’exécution de ses missions les médecins du Contrôle médical de la sécurité sociale devant
nécessairement intervenir dans les relations de l’assuré avec le médecin traitant, ladite disposition
ne saurait être respectée en pratique, de sorte qu’il y a lieu de la supprimer.
Ancien texte de l’alinéa 1er à maintenir : AMMD
Les médecins du Contrôle médical de la sécurité sociale ne peuvent s’immiscer dans les
rapports du malade et du médecin traitant. Ils doivent s’abstenir de formuler devant le
malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.
Commentaire AMMD :
Cette abrogation est inadmissible !! Est-ce que le CMSS se mêle maintenant des
traitements, interfère dans les diagnostics !! Ingérence inadmissible !!!
Fin Commentaire AMMD
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Proposition des modifications de l’AMMD
Les alinéas 2 et 3 actuels deviennent les alinéas 1 et 2 nouveaux.
59° L’article 454, paragraphe (3), alinéa 6 prend la teneur suivante :
« Les chambres professionnelles désignent les candidats par vote secret à l’urne au scrutin de liste,
suivant les règles de la représentation proportionnelle, l’ordre de présentation des candidats se
faisant suivant les résultats obtenus lors de ce vote. En cas d’égalité de voix, la priorité revient au
candidat le plus âgé. Les conditions et les modalités de la désignation des candidats sont
déterminées par règlement grand-ducal. »
60° L’article 454, paragraphe (4) prend la teneur suivante :
« (4) Pour les litiges visés à l’article 47, paragraphes (2), (4) et (6), aux articles 72 et 73, les deux
assesseurs visés à l’alinéa 1 du paragraphe qui précède sont choisis parmi les trois assesseurs
nommés pour une durée de cinq ans par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale
respectivement sur base d’une liste de candidats présentée en nombre double par le ou les
groupements professionnels ayant signé chacune des conventions prévues à l’article 61, alinéa 2
ainsi que sur base d’une liste de candidats à présenter en nombre double par le comité directeur
de la Caisse nationale de santé. »
Commentaire AMMD :
L’AMMD exige une représentativité égalitaire des partenaires qui ont
conventions
signé les
Fin Commentaire AMMD
L’article 454, paragraphe (7), alinéa 2 prend la teneur suivante :
« Sauf dans les cas prévus à l’article 47, paragraphes (2), (4) et (6), aux articles 59, 62, 70, 72bis,
73, 318, 382, 457 du présent Code et à l’article 24 de la loi modifiée du 28 juillet 2000 ayant pour
objet la coordination des régimes légaux de pension, le Conseil supérieur de la sécurité sociale se
compose en outre de deux assesseurs nommés pour une durée de cinq ans par le ministre ayant
dans ses attributions la Sécurité sociale. Les dispositions du paragraphe (3) sont applicables. »
Résulte des modifications apportées à la commission de surveillance
La loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers
Art. 2. La loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers est modifiée comme
suit :
1° L’article 1 est modifié comme suit :
a) Le point c) de l’alinéa 1er prend la teneur suivante :
« c) aux établissements d’accueil pour personnes en fin de vie ; » (Ancien : foyer de réadaptation)
b) L’alinéa 4 prend la teneur suivante :
« 4. En outre, ils peuvent accomplir une mission d’enseignement et de recherche en matière de
santé. » (Plus d’autorisation requise par le ministre de la Santé)
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Proposition des modifications de l’AMMD
c) La définition de l’alinéa 5, sous c) prend la teneur suivante :
« c) établissement d’accueil pour personnes en fin de vie », tout établissement qui répond
principalement aux besoins des personnes en fin de vie qui y accueillies, à l’exclusion de soins à
visée principalement curative ; » (Ancien : foyer de réadaptation)
2° L’article 2 prend la teneur suivante :
«Art. 2. Le ministre de la Santé assure la coordination de tous les établissements hospitaliers.
Un plan hospitalier national répondant tant aux besoins sanitaires du pays, qu’aux contraintes
d’une utilisation efficiente des ressources du système hospitalier, en coordination avec les autres
prestataires de soins de santé, sera établi par règlement grand-ducal, le collège médical et la
commission permanente pour le secteur hospitalier demandés en leurs avis, et sur la base des
données à fournir par la carte sanitaire du Grand-Duché. (Texte modifié)
Commentaire AMMD :
Contraintes d’une utilisation efficiente des ressources du système hospitalier : il faudrait
spécifier cette utilisation efficiente des ressources.
Fin Commentaire AMMD
Le plan hospitalier:
-
arrête les modalités détaillées selon lesquelles sont classés les différents établissements
hospitaliers et procède au classement des établissements existants ;
-
procède à la planification des services hospitaliers en fonction des besoins du pays en
services hospitaliers.
Le plan hospitalier tient en outre compte des qualifications médicales et professionnelles, des
équipements médico-techniques représentés ou pouvant être représentés, de l’activité médicale
existante ou potentielle, des impératifs d’activité minimale, des filières de soins intégrées, ainsi
que des modes de prise en charge préférentiels pour certaines maladies ou groupes de maladies.»
Commentaire AMMD :
Texte complètement modifié : beaucoup de nouvelles notions, souvent sans définition,
importante restriction de l’activité hospitalière sur certains sites
Fin Commentaire AMMD
3° L’article 3 est modifié comme suit :
a) L’énumération de l’alinéa 1er est complétée par un point e) nouveau, ainsi rédigé :
« e) l’inventaire des établissements ou services prestataires en milieu extrahospitalier collaborant
activement avec le secteur hospitalier dans le cadre de filières de soins intégrées ou de centres de
compétences. » (Texte nouveau)
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Proposition des modifications de l’AMMD
b) L’alinéa 3 prend la teneur suivante :
« Le ministre de la Santé peut par ailleurs recourir aux données dépersonnalisées anonymisées des
administrations publiques, des établissements publics ou d’autres organismes luxembourgeois ou
étrangers, ainsi que des différents établissements hospitaliers, relatives:
Commentaire AMMD :
L’assuré et le prestataire ont le droit de savoir d’avance quelles données seront traitées
ultérieurement même anonymisées (dépersonnalisé est une rigolade au petit monde du
Luxembourg) et à quelles fins (finalités) elles seront exploitées. Ce texte est tel quel
inacceptable.
Fin Commentaire AMMD
-
au séjour hospitalier des différents patients: les diagnostics, interventions, techniques
spéciales, services d'hospitalisation et durée de séjour, âge, date d'admission, destination
du patient après sortie; (Texte modifié)
-
à l'utilisation des équipements médicaux des établissements hospitaliers : fréquence des
différentes prestations par patients hospitalisés et ambulatoires, nombre de patients ;
-
à la fréquence et aux raisons du recours aux établissements hospitaliers étrangers. »
4° L’article 4, alinéa 2 est complété par la phrase suivante :
« Ces conditions particulières peuvent le cas échéant concerner les qualifications médicales et
professionnelles ou les équipements médico-techniques représentés ou pouvant être représentés,
des impératifs d’activité minimale, la participation à des filières de soins intégrées, ainsi que des
modes de prise en charge préférentiels pour certaines maladies ou groupes de maladies.»
Commentaire AMMD :
Les conditions particulières sont clairement spécifiées dans le nouveau texte et
introduisent des restrictions par la prise en charge préférentielle.
Voir commentaires filières de soins
Fin Commentaire AMMD
5°L’article 5, alinéa 1er est complété par la phrase suivante :
« Elle peut être subordonnée à des conditions particulières imposées dans l'intérêt de la santé
publique. Ces conditions particulières peuvent le cas échéant concerner les qualifications
médicales et professionnelles ou les équipements médico-techniques représentés ou pouvant être
représentés, des impératifs d’activité minimale, la participation à des filières de soins intégrées,
ainsi que des modes de prise en charge préférentiels pour certaines maladies ou groupes de
maladies.»
Commentaire AMMD :
Les conditions particulières sont clairement spécifiées dans le nouveau texte et
introduisent des restrictions par la prise en charge préférentielle
Voir commentaires filières de soins
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Proposition des modifications de l’AMMD
Fin Commentaire AMMD
6°L’article 7, paragraphe (1) prend la teneur suivante :
« (1) Lorsqu'il appert, au vu d'un rapport du directeur de la Santé qu'un établissement ou service
hospitalier :
-
ne répond plus aux normes établies conformément à l'article 10 de la présente loi, ou
-
ne respecte pas les conditions particulières lui imposées dans l'intérêt de la santé publique
conformément aux articles 2, 4 ou 5 de la présente loi, ou (Texte nouveau)
-
contrevient de façon itérative aux dispositions de la présente loi.(Texte nouveau)
Le ministre ayant dans ses attributions la Santé mettra l'organisme gestionnaire de l'établissement
en question en demeure de se conformer aux normes dans un délai qu'il fixera et qui ne pourra
pas être inférieur à une année ni dépasser cinq ans. Passé ce délai et à défaut par l'organisme
gestionnaire de s'être conformé aux prescriptions, le ministre ayant dans ses attributions la Santé
peut ordonner la fermeture de l'établissement ou du service après avis du collège médical et de la
commission permanente pour le secteur hospitalier. Cet avis doit être fourni dans le mois de leur
saisine. (Texte plus répressif)
7°L’article 10, alinéa 2, point 2) prend la teneur suivante :
« 2) l'aménagement et l'organisation de chaque type de service, notamment les conditions minima
concernant les infrastructures, les équipements, le personnel tant médical que paramédical ainsi
que les procédures, les activités, et les modalités de documentation de l’activité, ainsi que
l'évaluation des résultats d’activités. »
Commentaire AMMD :
Norme pour le personnel médical !! Tout en étant dans un exercice libéral ou peut -être
contingenté ou salarié ?
Quelle base en heures de travail pour calculer les normes du personnel médical, assurer
la continuité médicale des soins 24 heures sur 24 pour une profession libérale.
A titre d’indication : L’EHL emploie 6 salariés pour assurer un poste 24 heures sur 24.
Il faudra recruter encore beaucoup de médecins spécialistes au Luxembourg pour
remplir les conditions de l’EHL.
Fin Commentaire AMMD
8° L’article 12 prend la teneur suivante :
« Art. 12. Sur décision de leurs organismes gestionnaires respectifs, des établissements hospitaliers
peuvent s’associer et bénéficier des aides prévues à l’article qui précède, lorsqu'ils procèdent à des
investissements communs ou à la fédération d’activités hospitalières.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Sans préjudice des dispositions applicables en vertu du statut juridique de leur regroupement,
sont soumis à accord préalable du ministre ayant dans ses attributions la Santé :
-
la composition, les attributions et les modalités des structures de décision communes ;
-
les modalités organisationnelles et logistiques particulières convenues afin d’assurer le
respect des dispositions de la présente loi, ainsi que les impératifs en matière de sécurité,
continuité des soins et de qualité de la prise en charge. »
Commentaire AMMD :
Importante extension de l’ancien article 12 introduisant la fédération d’activités
hospitalières
Fin Commentaire AMMD
9° L’article 13, alinéa 2 prend la teneur suivante :
« Un règlement grand-ducal détermine les modalités détaillées de la procédure de demande,
notamment en ce qui concerne :
-
les délais et modalités d’instruction du dossier ;
-
les pièces justificatives à joindre ;
-
les cas dans lesquels une étude des besoins et de l’impact sur le système de santé est
requise, ainsi que l’étendue et les modalités de cette étude. »
Commentaire AMMD :
Encore un règlement grand ducal dont le contenu est inconnu
Fin Commentaire AMMD
10° L’article 18 prend la teneur suivante : (nouvelles attributions et mise sous tutelle)
« Art. 18. Il est institué un commissaire de Gouvernement aux hôpitaux, qui est nommé par le
Gouvernement en Conseil sur proposition du ministre ayant dans ses attributions la Santé.
La mission du commissaire consiste à :
-
contrôler l'affectation des subventions publiques ;
-
contrôler la gestion administrative et financière des hôpitaux ;
-
faire des propositions en relation à une meilleure utilisation des ressources ; (interférence
dans la gestion de l’hôpital !!)
-
Soutenir les projets d’intérêt commun et la fédération des activités des établissements
hospitaliers.
Le commissaire de gouvernement peut prendre connaissance sans déplacement, des livres,
procès-verbaux, factures et généralement de toutes les écritures relatives aux opérations
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Proposition des modifications de l’AMMD
administratives et financières de l'établissement. Il peut assister avec voix consultative aux
délibérations de toute commission ou organe consultatif sous tutelle du ministre ayant dans ses
attributions la Santé, lorsqu’un tel organe est saisi d’une question concernant le secteur
hospitalier.
Il rend notamment compte de sa mission au ministre ayant dans ses attributions la Santé au
moyen d’un rapport annuel qu’il adresse avant le 1er avril de l’année suivante l’exercice budgétaire
visé. »
11° L’article 19 est modifié comme suit : (Commission permanente pour le secteur hospitalier)
a) L’alinéa 2, point 5) prend la teneur suivante :
« 5) les projets d'établissement.»
b) L’alinéa 4 prend la teneur suivante :
« La commission se compose:
-
de deux représentants du ministre ayant dans ses attributions la Santé dont l'un est le
directeur de la Santé ou son représentant;
-
de deux représentants du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité Sociale dont l'un
est le directeur Contrôle médical de la sécurité sociale ou son représentant;
(Renforcement du ministère de la SS)
-
d'un représentant du ministre ayant dans ses attributions le Budget;
-
de trois représentants de la Caisse nationale de santé dont l’un est le président ou son
représentant ; (Renforcement du ministère de la CNS)
-
de deux représentants proposés par le groupement le plus représentatif des hôpitaux
luxembourgeois ;
-
de deux représentants des professions de la santé dont l'un est médecin proposé par
l'association la plus représentative des médecins et médecins-dentistes et l'autre
professionnel de santé proposé par le conseil supérieur des professions de santé. »
Commentaire AMMD :
État et CNS : 7 ; EHL et profession 4
Renforcement de l’État et CNS vis-à-vis des professionnels
Étatisation progresse !!
L’AMMD exige au moins 2 représentants dans la CPH pour rétablir l’équilibre
avec le partenaire EHL et pour promouvoir le côté médical dans la gouvernance
de nos hôpitaux qui fait cruellement défaut actuellement.
Fin Commentaire AMMD
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Proposition des modifications de l’AMMD
c) Les alinéas 8 et 9 prennent la teneur suivante :
« La commission est présidée par le directeur de la Santé ou son représentant. Elle peut se
constituer en sous-commissions de travail et s'adjoindre des experts. Les avis de la commission
sont pris dans le délai fixé par le ministre ayant dans ses attributions la Santé à la majorité des
voix, chaque membre pouvant faire constater son vote au procès-verbal et y faire joindre un
exposé de ses motifs. Le vote séparé et l'exposé des motifs sont transmis aux ministres
compétents. En cas d'égalité des voix, celle du président est prépondérante.
Si les représentants de la Caisse nationale de santé opinent que la décision à prendre comporte
des répercussions financières importantes pour l'assurance maladie, ils demandent une
prolongation du délai fixé afin de faire examiner la proposition soumise par expertise à charge de
la Caisse nationale de santé. La prolongation doit être accordée par le ministre ayant dans ses
attributions la Santé et ne saurait être inférieure à trois mois. »
12° L’article 23 prend la teneur suivante:
« Art. 23. Dans chaque hôpital, groupement d'hôpitaux et établissement hospitalier spécialisé,
l'organisme gestionnaire met en place des structures, processus et procédures en relation avec /
chargées des questions de la gestion des risques, de l’évaluation et de la promotion de la qualité
des prestations, ainsi que de la prévention, du signalement et de la lutte contre les évènements
indésirables, y inclus la prévention et le contrôle de l’infection nosocomiale.
Commentaire AMMD :
Amalgame entre gestion du risque, CIRS et contrôle de la qualité qui est intolérable.
Fin Commentaire AMMD
La coordination nationale des structures visées à l’alinéa qui précède est assurée par le Comité
national de coordination de l’assurance qualité des prestations hospitalières. Les frais de
fonctionnement et les indemnités des membres du Comité national de coordination sont à charge
du budget de l’État.
Commentaire AMMD :
L‘AMMD propose un » Critical Incidence Reporting and Learning System National » qui
respecte les critères de l’OMS. Tout le reste n’a pas de sens ! Il faut se renseigner auprès
des pays voisins qui sont déjà plus avancés sur le thème de la sécurité des patients.
En dessous un tableau reprenant la définition des termes anglais en allemand.
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ProPosition des ModifiCAtions de L’AMMd
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ProPosition des ModifiCAtions de L’AMMd
Organigramme reprenant l’organisation du PaSOS allemand.
Deux points très importants :
1. les données sont anonymisées
2. l’original est détruit.
Tableau reprenant les critères d’un CIRS en Allemagne
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ProPosition des ModifiCAtions de L’AMMd
Fin Commentaire AMMD
Un règlement grand-ducal précise les missions et la composition minimale de ces structures, les
modalités relatives à leur coordination, ainsi que l’indemnité des membres du Comité national de
coordination. »
Commentaire AMMD :
Encore un règlement grand-ducal à prendre et avec quel contenu ?
Fin Commentaire AMMD
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Proposition des modifications de l’AMMD
13° L’article 26 est modifié comme suit :
a) L’alinéa 1er prend la teneur suivante :
« Dans les hôpitaux,
-
l’activité médicale s'exerce dans des services médicaux autorisés conformément aux
articles 4 et 5 ci-devant et structurés conformément au projet de service établi en
cohérence avec le projet d’établissement dont question à l’article 22 ;
Chaque service constitue une unité d'organisation et de gestion comportant une ou
plusieurs unités de soins et disposant d'un accès aux équipements, structures médicotechniques et logistiques que requiert son exploitation.
-
l’activité soignante s’exerce dans des services fonctionnels de soins.
Par service fonctionnel de soins, on entend soit une ou plusieurs fonctions soignantes,
soit un ensemble de plusieurs unités de soins, qui relèvent d'une gestion commune.
Par unité de soins on entend une unité fonctionnelle soit d'hospitalisation, soit médicotechnique, prenant en charge des patients, située dans une même enceinte architecturale
et relevant d'une dotation et d'une gestion communes.»
b) L’alinéa 5 est abrogé.
14° A la suite de l’article 26 est introduit un article 26bis nouveau, rédigé comme suit :
« Art. 26bis. Un ou plusieurs services médicaux peuvent faire partie d’une filière de soins, qui est
constituée par un ensemble des prestataires, médicaux et professionnels de santé, concomitants
ou séquentiels, impliqués dans la prise en charge de patients présentant une maladie ou un groupe
de maladies.
La filière de soins est reconnue « filière de soins intégrée » lorsque :
-
l’intégration verticale et horizontale des prestataires fait l’objet d’accords dans le but d’une
coordination des actions de santé et d’une responsabilisation commune des prestataires
par rapport au devenir du patient et aux résultats de la prise en charge des patients
auxquels la filière s’adresse ; et
-
les conditions et modalités de l’intégration répondent aux exigences d’un contrat
d’objectifs et de moyens conclu avec le ministre ayant dans ses attributions la Santé et la
Caisse nationale de santé.
Commentaire AMMD :
En ce qui concerne plus particulièrement les filières de soins intégrées, le texte prévoit
des accords dans le but
d’une coordination des actions de santé et d’une «
responsabilisation commune » des prestataires. On peut se demander, si on se rend
compte des problèmes de responsabilité pénale et civile qui vont naître de cette nouvelle
institution. Il est probable que les tribunaux en déduiront une responsabilité solidaire ou
in solidum. De plus en raison de la collaboration des médecins avec d’autres
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Proposition des modifications de l’AMMD
professionnels de santé, il y a risque d’une responsabilité pénale et civile commune de
tous, vis-à-vis du patient lésé, avec des recours ou des demandes incidentes opposant les
défendeurs.
La France a abandonné la notion de filière de soins par la réforme de la sécurité sociale
en 2004. Cette réforme de 2004 introduit la notion du parcours de soins coordonné. Le
patient par l’intermédiaire de son médecin traitant introduit son parcours de soins
coordonné pour des affections de longue durée auprès du contrôle médical de la sécurité
sociale. En cas d’accord du médecin-conseil, le patient est remboursé à 100 % du tarif
conventionnel français et à condition qu’il suive le parcours. Le patient garde le libre
choix des médecins spécialistes intervenant dans le parcours de soins coordonnés. C’est
le médecin traitant qui coordonne et conseille son patient et c’est le patient qui s’est
engagé à suivre, le parcours par sa propre signature. La responsabilité des médecins
spécialistes est restreinte à leur propre prestation et cette démarche est une démarche
compatible avec l’exercice d’une médecine libérale de ville.
La Haute autorité de Santé (HAS organisme indépendant) propose des parcours
se soins coordonnés pour la plupart des affections de longue durée (ADL). Le
contrôle médical en France se base sur les parcours de la HAS pour donner son
accord.
En résumé :
Libre choix du patient de son ou de ses médecins spécialistes pour accomplir son
parcours de soins coordonnés.
• Libre choix du patient du médecin traitant
• Responsabilisation du patient de suivre son parcours par un engagement écrit
• Responsabilité clairement définie des différents acteurs
• HAS organisme indépendant définissant les standards et la qualité du parcours.
Fin Commentaire AMMD
•
Un « centre de compétences » est :
-
une entité organisationnelle rassemblant une ou plusieurs filière(s) de soins intégrée(s),
assurant la prise en charge de patients présentant une maladie ou un groupe de maladies,
et
-
répondant aux exigences d’un contrat d’objectifs et de moyens conclu avec le ministre
ayant dans ses attributions la Santé et la Caisse nationale de santé.
Préalablement à la conclusion d’un contrat d’objectifs et de moyens attribuant l’appellation «
centre de compétences » ou « filière de soins intégrée » dont question aux alinéas qui précèdent, le
ministre ayant dans ses attributions la Santé et la Caisse nationale de santé fait appel aux
prestataires à travers un cahier des charges préalable, qui renseigne sommairement les conditions
et modalités du contrat d’objectifs et de moyens envisagé.
Le contrat d’objectifs et de moyens définitif fixe notamment les objectifs, les critères de
qualification et de compétence des prestataires, de volume d’activité, les modalités de
documentation des indicateurs de résultats et le contenu du rapport annuel d’activité.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Un règlement grand-ducal précise les modalités et détails de la procédure à suivre, y inclus les cas
et conditions de renouvellement et de résiliation des conventions d’objectifs et de moyens
attribuant l’appellation « centre de compétences » ou « filière de soins intégrée ».
Commentaire AMMD :
Le libre choix du patient, la responsabilité directe pour le patient, la liberté diagnostique
et thérapeutique ainsi que la liberté de contrat sont des principes fondamentaux de
l’exercice libéral de la profession médicale. Cela implique que toute démarche soit disant
qualité imposée et dictée par une approche rigide du haut vers le bas va à l’encontre de
ces principes fondamentaux. Dès lors se poseront plusieurs problèmes :
1. Qu’en sera-t-il de la liberté d’exercice garantie par la constitution ? Y aura-t-il
dorénavant deux systèmes parallèles ?
i. Filières de soins étatisées à l’instar d’un « National Health Service à
la luxembourgeoise» (Commun des mortels)
ii. Réseau de soins privatisés et donc nécessairement en dehors de
tout contexte conventionnel avec un organisme étatique ou de
sécurité sociale, au Luxembourg ou par défaut à l’étranger.
(Patients aisés)
2. Qui a la compétence pour établir le cahier des charges de ces filières de soins ? Cette
compétence est insuffisante auprès de la Direction de la Santé respectivement du
Contrôle Médical de la Sécurité Sociale et complètement absente au niveau de CNS.
Seuls les professionnels concernés disposent des compétences nécessaires.
3. Qui assume la responsabilité pour ces filières de soins imposées ? Le texte n’envisage
pas l’introduction de la responsabilité solidaire commune envers le patient par
l’introduction du principe de l’aléa thérapeutique.
La liberté d’exercice garantie par la constitution n’est pas une fin en soi. Elle traduit en
effet un droit fondamental du patient libre d’accéder aux prestations libres et de qualité
de la part de professionnels responsables et libres de toute tutelle étatique.
La loi de 2007 en France sur les « réseaux » a créé le cadre juridique pour la constitution
de réseaux en France. La démarche de constitution d’un réseau reste une démarche
volontariste qui offre incontestablement des avantages pour ceux qui participent à ces
réseaux.
Fin Commentaire AMMD
15° L’article 29 est complété comme suit :
«Des médecins-coordinateurs, nommés par l’organisme gestionnaire et placés sous l’autorité du
directeur médical, assurent le développement et la coordination de l’activité médicale d’un ou
d’un groupement de services hospitaliers conformément aux objectifs du ou des projet(s) de
service afférents et aux orientations du projet d’établissement.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Ils assurent des fonctions de coordination et de planification de l’activité médicale du ou des
service(s) et veillent :
-
au bon fonctionnement du ou des services et à la qualité des prestations ;
-
à la standardisation des traitements et de la prise en charge de patients ;
-
à l’utilisation efficiente des ressources disponibles.
Ils exercent leur mission en collaboration avec le responsable des soins et le pharmacien
responsable.
Dans l’exercice de leurs missions ils disposent d’un droit de regard sur l’activité de tous les
intervenants du ou des services.
Un RGD précise le statut, les missions et les attributions des médecins-coordinateurs, ainsi que
les modalités de leur désignation. »
Commentaire AMMD :
Le tout réglementaire non merci)
L’AMMD a négocié le contrat du médecin coordinateur depuis une année et demie avec
l’EHL. L’introduction du médecin coordinateur dans les hôpitaux est restée lettre morte
à cause du refus de la CNS de prendre en charge le cout résultant du travail du médecin
coordinateur.
Quelles sont les implications de la responsabilité et de la couverture d’une assurance de
cette responsabilité. Sans connaissance du règlement grand ducal, cet article est
inacceptable. Tout devient règlementé et imposé d’office. La négociation entre
partenaires sociaux est abolie.
On se trouve toujours dans un système de médecine libérale ou la responsabilité du
médecin reste individuelle. C’est n’est ni le médecin coordinateur, ni le directeur médical
qui assument cette responsabilité à moins qu’on précise ces aspects clairement dans la
loi.
Fin Commentaire AMMD
16° L’article 31 prend la teneur suivante:
« Art. 31. Les contrats conclus avec les prestataires de soins salariés et non-salariés exerçant dans
les établissements hospitaliers doivent correspondre au contrat type dont le contenu et les
conditions minimales sont fixés par règlement grand-ducal. »
Commentaire AMMD :
Il prévoit que les contrats d’agréation doivent correspondre à un contrat type dont le
contenu et les conditions minimales sont fixées par règlement grand-ducal. Il s’agit
encore d’une ingérence règlementaire dans un domaine qui en principe devrait être
conventionnel.
De plus, le texte de la loi, tout d’ailleurs comme l’ancien texte, ne prévoit pas ce qu’il
faut entendre par contrat type.
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Proposition des modifications de l’AMMD
S’agit-il d’une simple énumération des questions qui doivent être traitées ou est-ce qu’il
s’agit de fixer le contenu et les modalités, du moins pour certains domaines ?
Tout devient règlementé et imposé d’office. La négociation entre partenaires sociaux est
abolie. Est-ce que cette démarche est comptable avec une médecine libérale ?
La réponse est clairement non !!
C’est l’étatisation du système !!
Fin Commentaire AMMD
17° L’article 33 prend la teneur suivante:
« Art. 33. La pharmacie hospitalière, obligatoire dans tout hôpital et établissement hospitalier visé
à l'article 1er sous a) à c), fonctionne sous l’autorité et la surveillance d’un pharmacien-gérant.
Elle peut fonctionner sous forme d’un service intégré à l’établissement hospitalier ou être assurée
à travers une structure interne réduite associée à une structure en dehors de l’établissement
hospitalier, de façon à garantir la continuité des soins et les besoins urgents de l’établissement
hospitalier. La structure en dehors de l’établissement hospitalier peut être une pharmacie
hospitalière intégrée à un autre établissement hospitalier ou une structure à part commune à
plusieurs établissements hospitaliers, qui peuvent, le cas échéant, relever de plusieurs régions
hospitalières.
Un règlement grand-ducal détermine les conditions auxquelles la pharmacie hospitalière ou
structure à part doit répondre, notamment en ce qui concerne :
-
les exigences et modalités d’organisation et d’aménagement, y inclus les surfaces et
équipements minimaux requis ;
-
les exigences et conditions auxquelles le pharmacien-gérant, les pharmaciens-assistants et
le personnel doivent répondre, ainsi que leur statut et attributions ;
-
les conditions et exigences minimales du stock pharmaceutique ;
-
l’organisation de la distribution des médicaments et autres produits relevant de la
pharmacie hospitalière dans des conditions de sécurité et de qualité optimales, en assurant
leur traçabilité ;
-
les catégories de médicaments ou autres produits relevants de la pharmacie hospitalière
qui peuvent être délivrés à des patients ne séjournant pas à l’hôpital, ainsi que les
modalités et conditions sous lesquelles la délivrance peut se faire. »
18° Les articles 16, 21, 34 et 35 sont abrogés.
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Proposition des modifications de l’AMMD
Dispositions financières
Art. 3. Par dérogation à l’article 28, alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, la limite inférieure de
la réserve y prévue est réduite pour l’exercice 2011 à 7,5 pour cent, et pour l’exercice 2012 à 9
pour cent.
Art. 4. Par dérogation aux articles 65, alinéa 2 et 67 à 70 du Code de la sécurité sociale, les valeurs
des lettre-clés des prestataires visées à l’article 65, alinéa 1er sont maintenus par rapport à leur
valeur applicable au 31 décembre 2010 pour la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012,
à l’exception de la valeur de la lettre-clé des laboratoires d’analyses médicales et de biologie
clinique visés à l’article 61, alinéa 2, point 4) du même Code qui est fixée pour la même période à
0,3050.
Commentaire AMMD :
(Non : Voir réflexions générales AMMD sur le déficit de la CNS !)
Fin Commentaire AMMD
Art. 5. Par dérogation à l’article 65 du Code de la sécurité sociale, un règlement grand-ducal
détermine les réductions nécessaires à opérer sur les coefficients des actes et services prévus dans
les nomenclatures des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1) à 4) applicables
au 31 décembre 2010 afin de dégager au profit de l’assurance maladie-maternité une économie
correspondant pour l’exercice 2011 à cinq pour cent du coût de ces prestations fixé au budget de
la Caisse Nationale de santé pour l’exercice 2010.
Commentaire AMMD :
(Non : Voir réflexions générales AMMD sur le déficit de la CNS !)
Fin Commentaire AMMD
Par dérogation aux articles 21 et 22 du Code de la Sécurité Sociale, le règlement grand-ducal visé
à l’alinéa 1er détermine les adaptations à apporter aux conditions, modalités et taux de la prise en
charge des actes, services et fournitures ainsi que des médicaments dispensés dans les pharmacies
ouvertes au public afin de dégager au profit de l’assurance maladie-maternité une économie
équivalente pour l’année 2011 par rapport aux dépenses prévues pour 2010 à celle à réaliser en
vertu de l’alinéa 1er.
Art.6. Par dérogation à l’article 74 du Code de la sécurité sociale, la progression annuelle de
l’enveloppe budgétaire globale pour la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012 par
rapport à l’année 2010 est fixée à 3 pour cent.
L’article 77 est suspendu pour les années 2011 et 2012.
Chaque établissement hospitalier soumet son budget pour les deux exercices à venir au plus tard
le 1er mars 2011 à la Caisse nationale de santé.
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74 | Le Corps Médical
AMMD Ver 26 du 23082010 1200
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2010
Proposition des modifications de l’AMMD
Avant le 1er mai 2011, la Caisse nationale de santé soumet par écrit tout différend éventuel à une
commission des budgets hospitaliers instituée dans le cadre de la convention prévue à l’article 75.
Cette commission est composée de deux représentants de la Caisse nationale de santé et de deux
représentants des hôpitaux, dont un de l’hôpital concerné, ainsi que d’un président désigné d’un
commun accord par les parties. Si les parties ne s’entendent pas sur la personne du président,
celui-ci est désigné d’après les modalités prévues à l’article 69, alinéa 2.
La commission est chargée d’une mission de conciliation dans le cadre de l’établissement des
budgets à arrêter entre la Caisse nationale de santé et les différents hôpitaux. Si la commission ne
parvient pas à concilier les parties dans les deux mois de la saisine, elle tranche le litige en dernier
ressort avant le 1er juillet 2011.
Disposition abrogatoire
Art. 7. Dans l’arrêté royal grand-ducal du 12 octobre 1841 portant règlement du service médical,
l’article 5 du règlement N°IV dénommé « sur les devoirs spéciaux des pharmaciens et droguistes »
est abrogé.
Commentaire AMMD :
Il est inacceptable pour le corps médical d’abroger cet article dans sa totalité. Tout au
plus peut-on l’amender pour tenir compte des modifications précisant l’exception à
l’article 22bis.
Fin Commentaire AMMD
Dispositions transitoires
Art. 8. Les anciens articles 47, 51, 72, 72bis, 73, 146, alinéa 2, 383, 393 et 393bis du Code de la
sécurité sociale demeurent applicables pour les litiges ayant fait l’objet d’une décision
présidentielle de l’institution compétente avant le 31 décembre 2010.
Aux fins de la constitution de la Commission de surveillance visée aux articles 72, 73, 73bis, 393,
393bis et 393ter nouveaux du Code de la sécurité sociale il sera procédé au courant du mois de
janvier 2011 aux nominations et établissement des listes d’après les dispositions de la présente
loi. »
Art. 9. Les dispositions de l’article 22bis du Code de sécurité sociale entrent en vigueur le 1er
janvier 2012.
Art. 10. Par dérogation aux dispositions de l’article 64 du Code de la sécurité sociale, les
conventions actuellement en vigueur restent applicables jusqu’au 31 décembre 2011.
Commentaire AMMD :
L’AMMD assimile cet article à une dénonciation de fait de la convention à partir du 27
juillet 2010, date à laquelle ce document a été remis séance tenante par le ministre de la
sécurité sociale aux responsables de l’AMMD en présence du président de la CNS.
A partir du 31 décembre 2011, la médecine au Luxembourg sera réglementaire et ne sera
plus conventionnelle !!!
Fin Commentaire AMMD
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AMMD Ver 26 du 23082010 1200
Le Corps Médical
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2010
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Proposition des modifications de l’AMMD
Art. 11. (1) Aux fins de la mise en place de la Cellule d’expertise médicale, les ministres ayant dans
leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale sont autorisés à procéder par dépassement des
nombres limites prévus par la loi budgétaire à l’engagement, à titre permanent et à tâche
complète :
1) pour les besoins de la Direction de santé d’un fonctionnaire de la carrière supérieure du
médecin-chef de service ;
2) pour les besoins du Contrôle médical de la sécurité sociale, un fonctionnaire de la carrière
supérieure du médecin-conseil adjoint ;
3) pour les besoins de l’Inspection générale de la sécurité sociale d’un fonctionnaire de la
carrière supérieure disposant d’une formation en économie de la santé et de deux
fonctionnaires de la carrière moyenne du rédacteur.
(2) Pour l’emploi prévu dans la carrière supérieure au paragraphe (1) sous 3), l’Inspection générale
de la sécurité sociale peut procéder par dérogation à l’article 3, alinéa 2 de la loi modifiée du 27
janvier 1972 fixant le régime des employés de l’État à l’engagement de l’expert en économie de la
santé occupé actuellement/travaillant actuellement au profit de celle-ci dans le cadre d’un contrat
de prestations de service
(3) par dépassement des nombres limites/ des limites fixées dans la loi budgétaire pour l’exercice
2011, le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale est autorisé à procéder au courant
de l’exercice 2011 à l’engagement, à titre permanent et à tâche complète, de deux fonctionnaires
de la carrière supérieure du médecin-conseil pour les besoins du Contrôle médical de la sécurité
sociale.
(4) Par dépassement des nombres limites / des limites fixées dans la loi budgétaire pour l’exercice
2011, le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale est autorisé à procéder au courant
de l’exercice 2011 à l’engagement, à titre permanent et à tâche complète, d’un fonctionnaire de la
carrière supérieure d’économiste complété par une formation universitaire en gestion hospitalière
ou gestion des systèmes de soins de santé pour les besoins de l’Inspection générale de la sécurité
sociale.
Mise en vigueur
Art. 11 . La présente loi sort ses effets au 1er janvier 2011, à l »exception de l’article 1er, point 9 qui
entre en vigueur le 1er janvier 2012
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76 | Le Corps Médical
AMMD Ver 26 du 23082010 1200
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SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE (annexe 1)
Sécurité sociale en Belgique
(Annexe 1)
Le montant des honoraires que le patient paye à
son médecin varie selon que celui-ci est conventionné ou non. Cela a son importance pour le
patient puisque les remboursements effectués par
les mutuelles, eux, sont fixes. Explications…
Les honoraires médicaux et les montants des
remboursements effectués par les mutuelles sont
fixés par des accords conclus entre les représentants des médecins, des mutualités et de l’INAMI.
Ces négociations, appelées accords médicomutualistes, sont généralement renouvelées
tous les deux ans.
En pratique cela veut dire que le montant des
honoraires que le patient paye au médecin varie
selon que celui-ci adhère ou n’adhère pas à l’accord médico-mutualiste.
A signaler qu’il arrive également que certains
médecins non conventionnés respectent malgré
tout les tarifs officiels de l’accord médico-mutualiste, également appelés tarifs INAMI.
Un exemple concret :
Une consultation chez un médecin généraliste
conventionné coûtera 21,53 euros. La mutualité
remboursera 16,02 euros au patient et le ticket
modérateur (ce que le patient paye réellement
pour sa consultation après intervention de l’assurance maladie invalidité) est alors de 5,51 euros !
Pour rappel, le ticket modérateur est la différence entre le remboursement de la mutualité et
les honoraires conventionnels (tarifs INAMI).
Chez un médecin généraliste non conventionné,
la consultation peut coûter plus ou beaucoup plus
que le tarif de 21,53 euros, mais le remboursement de la mutualité restera de toute façon de
16,02 euros. Les surplus d’honoraires seront
alors entièrement à la charge du patient.
Trois catégories de médecins
conventionné : les suppléments d’honoraires
sont alors à la charge du patient.
Les médecins partiellement conventionnés :
Certains médecins sont partiellement conventionnés. Cela veut dire qu’ils pratiquent le tarif
de l’accord médico-mutualiste certains jours et
pas d’autres, seulement durant certaines heures
de la journée ou à certains endroits.
Si le patient souhaite être soigné au tarif INAMI,
il doit alors respecter les endroits et les horaires durant lesquels ce médecin est conventionné.
Et à l’hôpital ?
Les médecins travaillant dans une institution
hospitalière peuvent également être :
• conventionnés (totalement ou partiellement)
• non conventionnés
En cas d’hospitalisation, l’hôpital est obligé à la
demande du patient, de lui remettre la liste des
médecins qui sont conventionnés ou non, ainsi
que les détails pour ceux qui sont partiellement
conventionnés.
De même, cette liste doit reprendre les suppléments d’honoraires que demande le médecin s’il
n’est pas conventionné ou si le patient choisit de
ne pas séjourner en chambre commune.
Au moment de la prise de rendez-vous pour
l’hospitalisation, le patient peut demander à
consulter la liste des médecins conventionnés et
à recevoir le document de déclaration d’admission de l’hôpital. Le patient a ainsi le temps de le
lire et de le remplir au calme chez lui.
Dans le cas où le patient séjourne en chambre
particulière, le médecin conventionné n’est pas
tenu de respecter les tarifs INAMI.
La déclaration d’admission représente un engagement de payement.
Link : www.solidaris.be
Les médecins conventionnés :
En signant la convention, ces prestataires de
soins s’engagent à respecter les tarifs INAMI.
Pour 1 patient, cela veut dire que seul le ticket
modérateur est à sa charge.
Les médecins non conventionnés :
En ne signant pas la convention, le médecin non
conventionné est libre de pratiquer les prix qu’il
souhaite, sans respecter les tarifs INAMI. La
mutualité remboursera au patient ses prestations au même montant que pour un médecin
Le Corps Médical
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2010
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SÉCURITÉ SOCIALE EN FRANCE (annexe 2)
Sécurité Sociale en France (Annexe 2)
Le montant des honoraires mis en compte par le médecin varie selon que celui-ci exerce en secteur
1 ou 2 ou 3.
Le secteur 1 concerne les médecins conventionnés avec la CNAM.Les secteurs 2 et 3 concernent le
plus souvent les médecins exerçant dans le secteur privé, c'est-à-dire dans un cabinet médical ou
dans une clinique privée ou les professeurs agrégés dans les centres hospitalo-universitaires.
La base du remboursement de la caisse d'assurance maladie lorsque le patient est dans le parcours
de soins est :
• 70 %
• 100 % :
·dans le cadre d'une maladie longue durée (liste affection longue durée (ALD)
·les femmes enceintes à partir du 6e mois
·les personnes affiliées à la couverture maladie universelle (CMU) ou l’aide médical de l’État
(AME).
Le patient est hors du parcours de soins coordonné :
• S’il n’a pas déclaré de médecin traitant
• S’il consulte un autre médecin que son médecin traitant sans être orienté par celui-ci
• Excepté les médecins spécialistes en accès spécifique direct
Le patient est moins bien remboursé par l’Assurance Maladie.
Certains actes ou soins ne s’intègrent pas au dispositif du parcours de soins coordonné, le patient est
alors remboursé selon les tarifs habituels:
• l es actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du
sein
• l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
• les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public
• les soins effectués dans le cadre d'une urgence
• les soins palliatifs
• les expertises
• les soins à l'étranger
• l es actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie
(biopsie) ou ponction pour leur étude.
Et pour les spécialités suivantes :
• chirurgiens-dentistes
• sages-femmes
• auxiliaires médicaux
• laboratoires
• biologistes
• pharmaciens
• transporteurs sanitaires
• fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
Dans toutes ces situations, le patient ne supporte pas la majoration du ticket modérateur, que le
patient ait déclaré un médecin traitant ou pas.
Le ticket modérateur
L’Assurance Maladie rembourse une partie des dépenses de santé. L’autre partie, qui demeure à ma
charge du patient, est appelée ticket modérateur.
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2010
SÉCURITÉ SOCIALE EN France (annexe 2)
Remboursement par l’Assurance Maladie au patient hors du parcours de soins
Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur
chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les
femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement,
les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.
Vous consultez un médecin généraliste sans être orienté par votre médecin traitant.
Tarifs des consultations d'un médecin généraliste (tarifs applicables au 31 janvier 2009)
Médecin consulté
Généraliste
secteur 1
Généraliste
secteur 2
Tarif
Base du
remboursement
Taux du
remboursement
Montant
remboursé*
22 €
22 €
30 %
5,60 €
honoraires libres
22 €
30 %
5,60 €
Vous consultez un médecin spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant.
Tarifs des consultations des médecins spécialistes (tarifs applicables au 31 janvier 2009)
Médecin consulté
Spécialiste
secteur 1
Spécialiste
secteur 2
Neurologue
secteur 1
Neurologue
secteur 2
Cardiologue
secteur 1
Cardiologue
secteur 2
Tarif
Base du
remboursement
Taux du
remboursement
Montant
remboursé*
33 € (maximum)
25 €
30 %
6,50 €
honoraires libres
23 €
30 %
5,90 €
49 € (maximum)
37 €
30 %
13,82 €
honoraires libres
34,30 €
30 %
13,01 €
58 € (maximum)
45,73 €
30 %
21,01 €
honoraires libres
45,73 €
30 %
21,01 €
La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes.
Le secteur 1
Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.
Exemple de tarifs en secteur 1 pour un malade dans le parcours de soins
Il est par exemple de 22 € pour un médecin généraliste : la complémentaire santé rembourse la part
complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale. Seule la somme de 1 euro correspondant à la part forfaitaire n'est pas remboursée, sauf dans certaines situations.
Pour trouver un médecin exerçant en secteur 1, consulter la caisse d'assurance maladie ou l'assurance complémentaire.
Droit au dépassement des médecins en secteur 1 :
Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la
sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme
la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.
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2010
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SÉCURITÉ SOCIALE EN France (annexe 2)
Le Secteur 2, encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres »
Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec,
selon les exigences de la caisse d'assurance maladie, tact et mesure.
La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base.
Exemple : la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50 €, la sécurité sociale remboursera 70 % de 22 € (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15,4 €
moins 1 euro (part forfaitaire non remboursée, sauf exceptions) donc : 14,4 €
L'assurance complémentaire santé peut prendre en charge, une partie ou la totalité du remboursement, selon son taux de remboursement : 100 %, 200 %, 300 %....
Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin
généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 €
100 % : Cela signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100 % du tarif de base de la
sécurité sociale, correspondant à 22 euros pour un médecin généraliste.
• D
ans ce cas, elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 € - 14,4 €
(pris en charge par la sécurité sociale) - 1 € (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines
situations) : 6,6 €
• S
omme restant à la charge du malade : 50 € - 14,4 € (somme remboursée par la sécurité sociale)
- 6,6 € (somme remboursée par la complémentaire) : 29 €
200 % : Cela signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité
sociale, c'est à dire jusqu'à 44 € (2 x 22 €).
• D
ans ce cas, elle prendra en charge : 44 € - 14,4 € (pris en charge par la sécurité sociale) - 1 €
(part forfaitaire, sauf exception) : 28,6 €
• S
omme restant à la charge du patient : 50 € - (14,4 € (somme remboursée par la sécurité sociale)
- 28,6 € (somme remboursée par la complémentaire) : 7 €
300 % : Cela signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale,
c'est-à-dire 66 €.
• D
ans ce cas, la complémentaire prendra en charge au maximum : 66 € - 14,4 € (pris en charge
par la caisse d'assurance maladie) -1 € (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6 €
• L
a somme restant à la charge du patient est de 1 €, somme correspondant à la part forfaitaire
non remboursée.
Une retenue forfaitaire de 1 €, non prise en charge par la complémentaire santé, s'applique sur chaque consultation, excepté pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e
mois de grossesse, et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les personnes affiliées à la CMU ou
l'AME.
Une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes
villes, exercent pour une majorité, en secteur 2
Le médecin exerçant en secteur 2 avec option de coordination :
Un médecin en secteur 2 peut dans certains cas pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin en
secteur 1.
Le secteur 3
Les médecins exerçants en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ
500 médecins en France.
La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 euro !
Quelques exemples de tarifs et des remboursements de la caisse d'assurance maladie dans le cadre du
parcours de soins
• Médecin généraliste en secteur 1 ou 2 avec une option de coordination : 22 €
• Médecin spécialiste en secteur 1 ou 2 avec une option de coordination : 25 €
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2010
SÉCURITÉ SOCIALE EN France (annexe 2)
• Psychiatre, neurologue, neuropsychiatre en
secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de
coordination : 37 € (exerçant en secteur 1 ou en
secteur 2 avec une option de coordination)
Les enfants de moins de 16 ans
Tarifs des consultations d'un médecin généraliste en secteur 1
Les tarifs varient en fonction de l'âge de l'enfant
• Moins de 2 ans : 27 €
• 2 ans à 6 ans : 25 €
• 6 ans à 16 ans : 22 €
Tarifs des consultations d'un médecin pédiatre
en secteur 1
• Moins de 2 ans : 31 €
• De 2 à 16 ans : 28 €
Aucune part forfaitaire de 1 euro n'est à la
charge des parents pour les enfants de moins de
16 ans, et les enfants de moins de 16 ans peuvent
consulter un médecin spécialiste sans consulter
leur médecin traitant pour bénéficier du taux
maximum de remboursement.
Qu'est-ce qu’un médecin correspondant ?
Un médecin traitant peut adresser le malade à
un médecin correspondant, un spécialiste par
exemple, mais également un autre médecin
généraliste.
2 possibilités sont possibles
Il s'agit d'un avis ponctuel :
Spécialiste secteur 1 (ou secteur 2 à option de
coordination) : 44 €
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres
Il s'agit d'un suivi régulier :
Généraliste secteur 1 ou secteur 2 avec option de
coordination : 25 €
Généraliste secteur 2 : honoraires libres
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de
coordination 28e
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres
Link : www.ameli.fr
Le Corps Médical
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
Sécurité sociale en Allemagne (Annexe 3)
Le patient allemand a deux options pour s’assurer contre la maladie :
• Soit par une caisse de maladie prévue par la loi (GKV) : 89 % de la population
• Soit par un assureur privé (PKV) : 11 % de la population
·À partir d’un certain seuil de revenu
·S’il exerce une profession libérale.
Pour les deux systèmes d’assurance maladie, le patient peut opter à être traité à titre privé soit de
façon occasionnelle soit de façon générale.
S’il est assuré auprès d’une caisse prévue par la loi, il doit lui-même supporter les suppléments
d’honoraires ou conclure une assurance complémentaire.
En Allemagne c’est le patient qui choisit le mode suivant lequel il veut être traité.
En Belgique ou en France c’est le médecin qui choisit son mode d’exercice : conventionné, partiellement conventionné ou déconventionné.
Private Krankenversicherung (PKV)
Welche grundsätzlichen Unterschiede existieren zwischen der PKV und GKV?
Beitragskalkulation
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird der Krankenversicherungsbeitrag bis Dezember
2008 nach dem Umlageverfahren kalkuliert. Er richtet sich nach dem Einkommen und dem Beitragssatz der gewählten Krankenkasse. Zusätzlich haben alle Mitglieder der GKV seit dem 1. Juli 2005
einen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent vom Bruttoeinkommen (jedoch maximal von der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung) zu tragen.
Ab Januar 2009 wird die Finanzierung der GKV neu über den sog. Gesundheitsfond. Damit gilt für alle
Beitragszahler der GKV ein bundeseinheitlicher, prozentualer Beitragssatz, der von der Bundesregierung beschlossen wird. Zusätzlich können die Krankenkassen, wenn sie mit dem zugewiesenen Geld
aus dem Gesundheitsfond nicht auskommen, von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag fordern. Dieser beträgt entweder prozentual maximal ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitgliedes oder pauschal bis zu 8 EUR.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird der Beitrag nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren kalkuliert. Er richtete sich nach dem Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und dem
individuell gewählten Versicherungsschutz.
Leistungen
In der GKV gibt es einen gesetzlich definierten Leistungskatalog, der veränderlich ist. Er ist für jedes
Mitglied bindend, d.h. nur die in diesem Leistungskatalog verankerten medizinischen Leistungen werden auch von der jeweiligen Krankenkasse erstattet. Darüber hinaus gehende Leistungen sind in seltenen Fällen und nach individueller Prüfung möglich.
Die DKV als privates Krankenversicherungsunternehmen bietet dagegen verschiedene Tarife bzw.
Tarifpakete an. Aus denen kann der Kunde seinen gewünschten Versicherungsschutz individuell
zusammenstellen. Die Private Krankenversicherung erbringt vertrags- und tarifgemäße Versicherungsleistungen, die nicht zum Nachteil des Versicherten abänderbar sind.
Beitragsrückerstattung (BRE)
In der GKV kann seit dem 1.4.2007 eine Beitragsrückerstattung nur über einen so genannten Wahltarif angeboten werden.
Die DKV als privates Krankenversicherungsunternehmen schüttet an ihre Kunden traditionell eine
beachtliche Beitragsrückerstattung aus. Diese Beitragsrückerstattung reduziert den Beitrag der
vollversicherten Kunden ganz individuell und unmittelbar.
82 | Le Corps Médical
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2010
SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
Nach welchen Kriterien erfolgt die Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung
(PKV)?
In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Beiträge anhand des Eintrittsalters, des
Geschlechts, des Versicherungsumfangs sowie
des Gesundheitszustandes zu Beginn der Versicherung ermittelt. Zudem werden bei der Beitragsgestaltung die mit dem Alter steigenden
Krankheitskosten berücksichtigt, indem Alterungsrückstellungen gebildet werden.
Welche Kündigungsmöglichkeiten bestehen in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)?
Wenn ein freiwilliges Mitglied der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln möchte, kann
die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV zum
Ende des übernächsten Monats nach Eingang
der Kündigung bei der GKV ordentlich gekündigt
werden.
Beispiel:
Kündigungseingang bei der Krankenkasse (GKV)
12. Februar
+ zwei volle Monate - in diesem Fall März und
April, die Mitgliedschaft in der GKV endet somit
am 30. April
Ab dem 1. Mai kann dann eine Krankheitskostenvollversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen wie der DKV abge
schlossen werden.
Wahltarife: Besteht in der GKV eine Versicherung in einem so genannten "Wahltarif", kann
eine Kündigung auch erst zu einem späteren
Zeitpunkt möglich sein. Die Wahltarife der GKV
(außer denen zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen) sehen Bindungsfristen von drei
Jahren vor. Damit ist der Versicherte nicht nur
an den Tarif, sondern auch an die Krankenkasse
selbst gebunden. Die Bindungsfristen rechnen
vom Tag der Anmeldung zu einem Wahltarif. Wird
innerhalb einer laufenden Bindungsfrist ein weiterer Wahltarif gewählt, beginnt eine erneute
3-jährige Bindungsfrist.
Die Kündigung sollte schriftlich erfolgen. Sinnvollerweise geben Versicherte, die sich für einen Versicherungs-(Krankenkassen)-wechsel entschlossen haben, ihre Kündigung persönlich ab oder
schicken sie per Einschreiben mit Rückschein. Die
Krankenkasse ist verpflichtet, innerhalb von zwei
Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen.
Bei offenen Fragen sollte rechtzeitig mit der
zuständigen Krankenkasse gesprochen werden.
Alle Krankenkassen sind zur Beratung der Versi-
cherten über ihre Rechte und Pflichten sowie zur
Auskunftserteilung verpflichtet.
Welcher Personenkreis kann sich privat
Krankenversichern?
Eine private Krankheitskostenvollversicherung
können grundsätzlich abschließen:
• versicherungsfreie Arbeitnehmer
• f reiwillige Mitglieder in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV)
• Selbständige
• Freiberufler
• Beamte
• Studenten
Zusatzversicherungen können grundsätzlich alle
gesetzlich Krankenversicherten und deren familienversicherten Angehörigen abschließen. Hier
bietet die DKV für fast alle Personenkreise und
Leistungsbereiche Tarife an, z.B. für den stationären Bereich, für Zahnersatz und Sehhilfen, für
Vorsorgeuntersuchungen sowie für Urlaubs- und
Geschäftsreisen in das Ausland.
Kann neben der Mitgliedschaft in der gesetz­
lichen Krankenversicherung auch eine private
Krankenversicherung abgeschlossen werden?
Verschiedene Zusatzversicherungen, wie z.B.
für Sehhilfen, Zahnersatz oder für das Krankenhaus können neben der Mitgliedschaft in der
Gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden.
Was bedeutet die Pflicht zur Versicherung?
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
gibt es seit dem 1.4.2007 eine Pflicht zur Versicherung für den der GKV zugeordneten Personen­
kreis.
Ab dem 1. Januar 2009 wird eine nachrangige
Pflicht zur Versicherung auch in der privaten
Krankenversicherung (PKV) eingeführt. Wer
weder gesetzlich versichert ist oder dort versicherungspflichtig ist, noch einen Anspruch auf
Leistungen eines anderen Versorgungssystems
wie der freien Heilfürsorge hat, ist verpflichtet,
sich in einem der angebotenen Tarife der PKV,
die mindestens ambulante und stationäre Versorgung umfassen, zu versichern. Beamte sind
nur insoweit zum Abschluss einer Krankenversicherung verpflichtet, wie ihre Krankheitskosten
nicht durch die Beihilfe gedeckt sind.
Wer zuletzt gesetzlich krankenversichert war,
wird Mitglied seiner letzten Krankenkasse. Wenn
jemand zuletzt privat krankenversichert war,
muss wieder einen Vertrag bei einem privaten
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Wer bisher weder gesetzlich noch privat versichert
war, wird in dem System versichert, dem er oder sie aufgrund der ausgeübten Tätigkeit zu­zuordnen
ist.
Die Pflicht zur Versicherung gilt auch für die Pflegeversicherung. Wer krankenversichert ist, muss
auch pflegeversichert sein. Der neue Krankenversicherer muss den Versicherten deshalb auch in die
Pflegeversicherung aufnehmen.
Was ist die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) und wie hoch ist diese?
Die Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des jährlichen Bruttoarbeitsentgelts
Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen.
Diese Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2010 bei 49.950 EUR (4.162,00 EUR pro Monat).
Für Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt am 31.12.2002 über der Versicherungspflichtgrenze
des Jahres 2002 lag und die an diesem Tag privat krankenversichert waren, gilt seit dem Jahr 2003
eine besondere Versicherungspflichtgrenze. Im Jahr 2010 beträgt diese 45.000 EUR (3.750 EUR
monatlich).
3-Jahres-Wechselfrist
Mit der Gesundheitsreform 2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz / GKV-WSG) ist unter anderem
mit dem Stichtag 2. Februar 2007 eine 3-Jahres-Wechselfrist in Kraft getreten. Demnach sind Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten wird. Die Versicherungspflicht endet mit Ablauf des dritten
Kalenderjahres, in dem die JAEG überschritten und die JAEG des Folgejahres auch überschritten
wird. Für Berufsanfänger und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie
am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder ihre Mitgliedschaft in der GKV gekündigt hatten, um
in die PKV zu wechseln.
Für Selbständige, Freiberufler und Beamte ist die 3-Jahres-Wechselfrist nicht maßgeblich; ein Wechsel in die private Krankenversicherung ist unabhängig vom Einkommen möglich.
Bei Fragen sollte rechtzeitig mit der Krankenkasse gesprochen werden. Alle gesetzlichen Krankenkassen sind zur Beratung der Versicherten über ihre Rechte und Pflichten sowie zur Auskunftserteilung verpflichtet.
Was ist die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung und
wie hoch ist diese?
Die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die (Einkommens-) Grenze, bis zu der das Jahresarbeitsentgelt, bzw. bei freiwillig gesetzlich Versicherten auch
die sonstigen relevanten Einkünfte, zur Bemessung des Beitrages in der GKV herangezogen werden.
Sie beträgt für das Jahr 2010 45.000 EUR jährlich bzw. 3.750 EUR monatlich. Bis zu diesem Einkommen wird der Beitrag zur GKV berechnet. Die Höhe des Beitrages ist abhängig von der Höhe des Beitragssatzes, der einheitlich ab 01.07.2009 14,9 % beträgt.
Kann ohne Überweisung ein Spezialist aufgesucht werden?
Kunden, die bei der DKV privat Krankenversichert sind, können direkt zu einem Spezialisten gehen
und brauchen keine Überweisung des Hausarztes.
Bei bestimmten Tarifen werden 75 Prozent der entstandenen Kosten erstattet. Wird zuerst der Hausarzt aufgesucht, der dann ggf. an einen Spezialist überweist, steigt die Erstattung der Aufwendungen
von 75 Prozent auf 100 Prozent.
Mit dem Serviceprodukt Best Care steht DKV-Kunden ein besonderer Service bei der Behandlung
durch Spezialisten zur Verfügung, z.B. eine schnelle Terminvereinbarung bzw. Organisation durch die
DKV.
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
Besteht Versicherungsschutz bei einer Erkrankung während eines Auslandsaufenthaltes ohne
spezielle Auslandsreise-Krankenversicherung?
Der Versicherungsschutz erstreckt sich in der
Krankheitskosten- und in der Krankenhaustagegeldversicherung grundsätzlich auf die Heilbehandlung in Europa. Die Kostenerstattung erfolgt
in Höhe der im Ausland üblichen Kosten, max. in
Höhe der in Deutschland entstandenen Kosten.
Während des ersten Monats eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes besteht auch ohne
besondere Vereinbarung Versicherungsschutz
im außereuropäischen Ausland. Auslandsaufenthalte mit voraussichtlicher Dauer von mehr als
zwölf Monaten müssen vor Reisebeginn angezeigt werden.
In Notfällen - beispielsweise bei akut notwendiger Einweisung in stationärer Behandlung oder
einem medizinisch notwendigen Rücktransport hilft das Kundenservice Center weiter.
In welchen Ländern sind die AuslandsreiseKrankenversicherungen der DKV gültig?
Alle Auslandsversicherungstarife der DKV bieten
- egal ob Geschäfts- oder Urlaubsreise - einen
weltweiten Versicherungsschutz.
Besteht als Privatpatient auch im Ausland die
freie Arzt- und Krankenhauswahl?
Im Ausland besteht die freie Arzt- und Krankenhauswahl, sofern Versicherungsschutz für den
Auslandsaufenthalt besteht. Voraussetzung ist,
dass es sich um einen dort niedergelassenen
Arzt handelt. Bei einem Krankenhausaufenthalt
muss es sich um ein allgemein anerkanntes
Krankenhaus handeln. Dies kann auch eine Privatklinik sein.
Was ist die Gebührenordnung für Ärzte bzw.
Zahnärzte und welche Regelhöchstsätze und
Höchstsätze sieht sie vor?
Die amtliche Deutsche Gebührenordnung für
Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sieht für die
Berechnung ärztlicher Leistungen eine Spanne
vom Einfachen bis Dreieinhalbfachen (= Höchstsatz) des Gebührensatzes/der Grundgebühr vor.
Innerhalb dieses Gebührenrahmens sind die
Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierig­
keit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung
nach billigem Ermessen des Arztes zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung
kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. In der Regel darf eine
Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem
2,3-fachen des Gebührensatzes (=Regelhöchstsatz) bemessen werden; ein Überschreiten des
2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig,
wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Diese
Besonderheit muss in der Rechnung schriftlich
begründet werden. Für so genannten medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen) verringern sich die o.g. Sätze auf das 1,8- bzw. 2,5fache, für Laboratoriumsuntersuchungen auf
das 1,15- bzw. 1,3-fache.
Wann muss eine Honorarvereinbarung mit dem
Arzt vereinbart werden?
Die Höhe der einzelnen ärztlichen Gebühr
bemisst sich gemäß der Gebührenordnung für
Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen (= Höchstsatz) des
Gebührensatzes/der Grundgebühr. Reicht dieser
Gebührenrahmen im Einzelfall aufgrund besonderer Schwierigkeiten nicht aus kann eine von
der GOÄ/GOZ abweichende Höhe der Vergütung
vereinbart werden. Eine solche Vereinbarung
(Honorarvereinbarung) ist nach persönlicher
Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des
Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses
muss neben der Gebührenordnungsziffer und der
Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz
und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise
nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere
Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen
Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
Die Möglichkeit einer Honorarvereinbarung ist
jedoch nicht automatisch mit einer Erstattungspflicht des Krankenversicherers für darauf beruhende Honorare gleichzusetzen. Manche Tarife
sehen eine Erstattung lediglich bis zu den
Höchstsätzen der GOÄ vor; aber auch bei einem
darüber hinaus gehenden Leistungsversprechen
sind Höchstsatz überschreitende Honorare nur
erstattungsfähig, wenn sie durch krankheitsbzw. befundbedingte Erschwernisse begründet
und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. Sollte der Arzt
eine Honorarvereinbarung abschließen wollen,
sollte der Patient sich vor Abschluss mit der
Krankenversicherung in Verbindung setzen.
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AOK die Gesundheitskasse
Kostenerstattung
Alle Versicherten können anstelle der Sachleistung (Abrechnung über AOK-Versichertenkarte) die
Kostenerstattung wählen und sie auf die Bereiche der ärztlichen Versorgung, zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränken.
Kostenerstattung Behandlung ohne Karte
Das kennen die meisten AOK-Versicherten: Beim Arzt benötigen Sie nur Ihre AOK Versichertenkarte.
So erhalten Sie die nötigen Leistungen – einfach und unkompliziert.
Alles Weitere regelt Ihre AOK direkt mit den Anbietern der Leistungen, also den Ärzten oder Krankenhäusern. Der Versicherte bekommt alles in Form von sogenannten Sachleistungen.
Bereits in der Vergangenheit konnten sich Versicherte gegen dieses Verfahren entscheiden und sich
wie Privatpatienten auf Rechnungsbasis behandeln lassen. Von diesem Kostenerstattungsprinzip
haben aber nur sehr wenige Gebrauch gemacht.
Behandlung auf Rechnung
Auch nach der Gesundheitsreform 2007 besteht für alle Versicherten die Möglichkeit, sich nach dem
Gespräch mit dem Arzt für das Prinzip der Kostenerstattung zu entscheiden.
Allerdings hat der Arzt den Versicherten vor der Behandlung darüber zu informieren, dass die nicht
von den Krankenkassen übernommenen Kosten vom Versicherten zu tragen sind. Mit seiner Unterschrift bestätigt der Versicherte anschließend das Beratungsgespräch. Nachdem der Versicherte
darüber die AOK informiert und dort eine schriftliche Erklärung über die Wahl der Kostenerstattung
abgegeben hat, kann die Behandlung beginnen. Der Versicherte bekommt dann später wie ein Privatpatient von seinem Arzt oder anderen Leistungserbringern eine Rechnung ausgestellt, die er selbst
begleichen muss. Anschließend reicht er diese Rechnung dann bei der AOK ein, die den Kostenerstattungsbetrag berechnet und erstattet.
Besonders wichtig für Sie:
Der Arzt kann für die Behandlung eines Privatpatienten (also auch eines AOK-Versicherten mit Kostenerstattung) höhere Sätze verlangen und auf seiner Rechnung aufführen. Wie alle gesetzlichen
Krankenkassen kann die AOK aber die Kosten höchstens in der Höhe erstatten, wie sie bei Abrechnung über die Krankenversichertenkarte, also als Sachleistung, angefallen wären. Ein Versicherter
mit Kostenerstattung muss daher damit rechnen, dass er weniger von der Krankenkasse zurückbekommt, als der Arzt zuvor berechnet hat. Die Differenz, die bei aufwendigen Behandlungen sehr hoch
sein kann, muss der Patient selbst bezahlen.
Informieren Sie uns vor der Behandlung
Behandlung mit der AOK-Versichertenkarte oder auf Rechnung – eine weitreichende Entscheidung.
Sie sind in jedem Fall ein Jahr lang an die Kostenerstattung in dem gewählten Leistungsbereich
gebunden und tragen ein nicht zu unterschätzendes finanzielles Risiko.
Wer sich nach dem Gespräch mit dem Arzt trotzdem für Kostenerstattung entscheidet, muss laut
Gesetz seine Krankenkasse vor der Behandlung darüber informieren.
Darauf sollten Sie achten:
• V
erringerter Kassensatz: Auch aus einem anderen Grund können gesetzliche Krankenkassen für
die Behandlung im Rahmen der Kostenerstattung nicht die vollständigen Kosten erstatten: Es
entsteht ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand. Die Krankenkassen sind verpflichtet, hierfür und
für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen Abschläge vom zu erstattenden Betrag vorzusehen.
Das bedeutet: Selbst wenn der Arzt auf seiner Rechnung nur Kassensätze aufführen würde,
müsste der Versicherte einen kleineren Anteil selbst zuzahlen. Der Versicherte zahlt also in jedem
Fall einen Eigenanteil.
• Entscheidung für einzelne Leistungsbereiche:
Die Entscheidung für die Kostenerstattung gilt mindestens ein Jahr lang für alle Leistungen. Eine
Einschränkung auf einzelne Versorgungsbereiche ist aber möglich, z. B. Kostenerstattung für den
Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
(z. B. Krankenhaus) oder für sogenannte veranlasste Leistungen (z. B. Medikamente oder
Heilmittel). Das heißt für Sie konkret: Wenn
Sie z. B. mit einem Arzt vereinbaren, dass Sie
auf Rechnungsbasis behandelt werden, gilt
das angewendete Kostenerstattungsprinzip
für alle ärztlichen Leistungen. Sie sind dann
ein Jahr an Ihre Entscheidung gebunden. In
diesem Zeitraum muss jede ärztliche
Behandlung nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet werden – ein nicht zu
unterschätzendes finanzielles Risiko!
• Gleiche Zuzahlungen:
Auch für Patienten mit Kostenerstattung gelten die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Die Krankenkassen sind verpflichtet,
diese Zuzahlungen bei der Ermittlung des
Kostenerstattungsbetrags zu berücksichtigen und abzuziehen.
• Gleiche Leistungen:
Ob Kostenerstattung oder Sachleistungsprinzip – die AOK bietet allen Versicherten umfassende Leistungen und Sicherheit.
• A
rztwahl: Versicherten mit Kostenerstattung
stehen die gleichen Ärzte oder Krankenhäuser zur Auswahl wie Versicherten mit Sachleistungsprinzip.
Behandlung im Ausland
Egal, ob Sie gerade Urlaub machen oder z.B. ein
Auslandssemester absolvieren: Wenn Sie als
AOK-Versicherte(r) bei einem vorübergehenden
Aufenthalt in einem Staat des Europäischen
Wirtschaftsraums (EWR) oder in der Schweiz
krank werden, haben Sie Anspruch auf alle notwendigen medizinischen Leistungen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Behandlung nicht bis
zur Rückkehr nach Deutschland aufgeschoben
werden kann. Dies gilt auch dann, wenn Sie eine
bestehende Krankheit weiter behandeln lassen
müssen oder wenn Sie chronisch krank sind und
regelmäßig medizinische Betreuung benötigen.
Für diese "Not-Behandlungen" brauchen Sie
selbstverständlich keine vorherige Genehmigung
Ihrer AOK. Sie brauchen dann nur die Europäische Krankenversicherungskarte.
Gezielt zur Behandlung ins Ausland
Vielleicht möchten Sie aber ins Ausland (EWR
oder die Schweiz) reisen, um sich dort behandeln
zu lassen und so Kosten zu sparen. Ein in Polen
oder Ungarn hergestellter Zahnersatz ist in der
Regel kostengünstiger als in Deutschland. Für
gezielte ambulante Arztbesuche im EWR-Ausland oder in der Schweiz müssen Sie zunächst
die Rechnung vor Ort selbst bezahlen. Die Krankenkasse erstattet nur die Kosten für Behand-
lungen, die in Deutschland im Leistungskatalog
der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten
sind.
Wichtig: Sie sollten prinzipiell zunächst mit Ihrer
AOK über die geplante Behandlung sprechen, da
gegebenenfalls nach dem deutschem Recht vorgesehene Antrags- und Begutachtungsverfahren
notwendig werden, z.B. Heil- und Kostenplan bei
Zahnersatz oder die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.
Freie Arztwahl auch im Ausland
Sie können im EWR-Ausland bzw. in der Schweiz
jeden Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarzt)
frei wählen, wenn dieser berechtigt ist, im jeweiligen ausländischen Krankenversicherungssystem Versicherte zu behandeln. Diese Wahlfreiheit gilt auch für Behandler, die ihren Beruf auf
Grundlage einer EU-Richtlinie ausüben. Für die
Erstattung der Kosten müssen Sie der Krankenkasse auf jeden Fall detaillierte Rechnungen vorlegen. Erstattet werden dann die entstandenen
Kosten und zwar maximal in der Höhe, die die
Kasse für diese Behandlung in Deutschland
bezahlt hätte.
Beachten Sie: Der Gesetzgeber sieht vor, dass
bei der Erstattung folgende Posten abgezogen
werden:
• Die Praxisgebühr
• G
esetzliche Zuzahlungen/Eigenanteile und
eine
• P
auschale für den erhöhten Verwaltungsaufwand von rund 7,5 bis 10 Prozent.
Zahnersatz im EWR-Ausland bzw. in der
Schweiz
Wenn Sie daran denken, eine Zahnersatzbehandlung im EWR-Ausland bzw. in der Schweiz durchführen zu lassen, beachten Sie bitte, dass der
Zahnersatz oft in mehreren Behandlungssitzungen angepasst werden muss. Wer diesen Weg
wählt, so Elisabeth Reker, Europa-Expertin beim
AOK-Bundesverband, "sollte aber bedenken,
dass eine Prothese nicht immer auf Anhieb richtig sitzt. Wenn Druckstellen auftreten, ist der
Patient oft schon wieder zu Hause." Auch die in
Deutschland üblichen Garantie- und Gewährleistungsansprüche von zwei Jahren können bei
einer Behandlung im Ausland entfallen. Und es
ist auch keine Übernahme von Gewährleistungsarbeiten in Deutschland möglich, wenn der
Zahnersatz im Ausland eingegliedert wurde.
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
Besonderheiten bei Medikamenten
Wenn Sie ein deutsches Rezept im EWR-Ausland bzw. in der Schweiz einlösen möchten, müssen Sie
die Kosten für das Medikament zunächst in voller Höhe bezahlen. Deutsche Kassen erstatten zwar im
EWR-Ausland bzw. in der Schweiz eingelöste Kassenrezepte, ziehen dann aber von Gesetzes wegen
die entsprechenden deutschen Zuzahlungsbeträge sowie eine Pauschale für den erhöhten Verwaltungsaufwand ab. Insofern lohnt sich eine Rezepteinlösung von verschreibungspflichtigen Medikamenten im europäischen Ausland eher nicht. Sparen kann man bei Kassenrezepten möglicherweise
auch über ausländische Internetapotheken, die den Kunden einen Teil der Zuzahlung erstatten.
Bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten können Sie jedoch durchaus Geld sparen, wenn
Sie diese im europäischen Ausland kaufen.
Ihr Versicherungsschutz auf Reisen
Wichtig: Wer - etwa wegen einer geplanten Operation - gezielt im Ausland ins Krankenhaus gehen
will, braucht von seiner heimischen Krankenkasse vorher eine Genehmigung, sonst ist eine Kostenerstattung nicht möglich.
Links : www.aok.de
www.dkv.com
Chronologie der Gesundheitsreformen in der BRD
1977 : Kürzungen beginnen :
Es dauert fast drei Jahrzehnte, bis es in der Bundesrepublik zur ersten größeren Gesundheitsreform
kommt: Mit dem "Kostendämpfungsgesetz" der sozial-liberalen Koalition versucht die Regierung, die
Inanspruchnahme von Leistungen zu steuern: Sie führt Zuzahlungen bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln ein - in Höhe des aus heutiger Sicht niedlichen Betrags von einer Mark pro Medikament
1983 : Auch die Rentner müssen zahlen
Mit zwei Reformen zu Beginn der achtziger Jahre werden die Zuzahlungen durch die Versicherten
erhöht. Auch für die Rentner sind die rosigen Zeiten vorbei. Konnten sie sich zuvor kostenlos versichern, müssen sie seit 1983 auch einen einkommensabhängigen Beitrag leisten.
1989 : Der erste Rundumschlag
Mit dem "Gesundheitsreformgesetz" von Norbert Blüm geht es ans Eingemachte: Die Eigenbeteiligung der Patienten wird weiter erhöht - etwa bei Arzneimitteln, im Krankenhaus und beim Zahnersatz. Erstmals unternimmt die Regierung auch den Versuch, die Kosten für Medikamente mit radikalen Maßnahmen in den Griff zu bekommen, indem sie Bagatallmedikamente aus dem
Leistungskatalog streicht und Festbeträge für Arzneimittel einführt. Seither zahlen die Kassen nicht
mehr automatisch jeden Preis für Tabletten und Co., sondern nur noch einen Höchstbetrag. Verschreibt der Arzt ein teureres Mittel, muss der Patient die Differenz zahlen. Trotz dieses Rundumschlags an Kosteneinsparungen sind die Beiträge jedoch nur für kurze Zeit stabil.
1993 : Die Leistungen werden budgetiert
Gesundheitsminister Horst Seehofer verfolgt mit dem "Gesundheitsstrukturgesetz" 1993 erneut das
Ziel, die Beiträge der gesetzlichen Krankenkassen in den Griff zu bekommen. Um den Anstieg der
Leistungsausgaben besser zu kontrollieren, werden sie für einen begrenzten Zeitraum budgetiert.
Gleichzeitig erhöht die Regierung erneut die Selbstbeteiligung bei Arznei- und Verbandsmitteln. Das
Projekt einer Positivliste, die alle erstattungsfähigen Medikamente benennt, scheitert allerdings.
Auch deshalb wird das Reformziel stabiler Beiträge erneut nur für wenige Jahre erreicht.
1997 : Zahnersatz bitte selbst zahlen
Die "GKV-Neuordnungsgesetze" stehen ebenfalls in der Tradition ihrer Vorgängerinnen: Patienten
müssen sich an den Kosten für Arznei- und Heilmittel, Krankenhausaufenthalte und Fahrten etwa
vom Krankenhaus noch stärker beteiligen. Jüngere Jahrgänge bekommen außerdem geringere Kassenzuschüsse beim Zahnersatz.
1999 : Rot – Grün wagt den Leistungsausbau
Mit dem "Solidaritätsstärkungsgesetz" bringt erstmals seit rund zwei Jahrzehnten eine Gesundheitsreform wieder ein Mehr an Leistungen. So werden unter anderem die Zuzahlungen für die Patienten
gesenkt. Gleichzeitig führt die rot-grüne Koalition aber zur Begrenzung des Ausgabenwachstums
erneut Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser und Arzneimittel ein.
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SÉCURITÉ SOCIALE EN Allemagne (annexe 3)
2004 : SPD und Union bitten zur Kasse
Nachdem die rot-grüne Regierung in den Folgejahren ebenfalls zum Leistungsabbau umgeschwenkt ist, wagt sie in Kooperation mit dem
unionsdominierten Bundesrat ähnlich wie 1989
einen Kostendämpfungsrundumschlag: Das
"Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen
Krankenversicherung" sieht unter anderem vor,
dass Patienten eine Praxisgebühr von zehn Euro
pro Quartal zahlen müssen, verschreibungsfreie
Medikamente gar nicht mehr erstattet werden
und die Selbstbeteiligung bei erstattungsfähigen
Arznei- und Heilmitteln zehn Prozent der Kosten
(maximal zehn Euro) beträgt.
2005 : Paritätische Finanzierung am Ende
Aus für ein Prinzip, das seit 1883 in Deutschland
bestand: Wurden die Beitäge zur Krankenversicherung zuvor paritätisch finanziert, also jeweils
zur Hälfte durch den Arbeitgeber und den Arbeit-
nehmer, müssen die Versicherten nun einen
Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent zahlen.
2009 : der Gesundheitsfond kommt
Zum Jahresbeginn 2009 ändert sich die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend: Konnten die Versicherungen bislang ihren Beitragssatz weitgehend selbst festlegen, wird dieser
künftig einheitlich von der Regierung bestimmt.
Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer
mitsamt Steuerzuschuss fließen nun in den
Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten
dann Pauschalen pro Versichertem von dieser
gigantischen Geldsammelstelle. Weitere Änderung: Jeder Bürger muss eine Krankenversicherung abschließen.
Source : Spiegel.de
Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung 2009
Nach Leistungen in prozent
Netto-Verwaltungsausgaben
Heil- und Hilfsmittel
6
5
Zahnärztliche Behandlung
Krankenhausbehandlung
7
32
Ausgaben
Sonstiges (u.a. Fahrkosten,
Vorsorgeleistungen)
in Milliarden Euro
15
170,8
Ärztliche Behandlung
17
Arzneimittel
18
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Patrick Cornée - International Graphics

"Tragédie" pour les femmes - E

Le sottisier - E

Le sottisier - E

Avant-propos de la rédaction - e

Inauguration de la Maison de la Grande Région Einweihung des

Femmes suisses et le Mouvement féministe : organe - E

avis au public barrage N12

Modèle: VW Golf GTi POLICE - POLICEMUSEE.LU :: LE MUSEE DE

La vie quotidienne - E