Anästhesie bei Eingriffen an der Lunge

Anästhesie bei Eingriffen an der Lunge
Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin | Dr. H. Brestrich
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
| 17.10.2016
Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Anamnese/körperl. Untersuchung
 Dyspnoe
– Obstruktion
– Restriktion
– Linksherzinsuffizienz/KHK
– Rechtsherzinsuffizienz + pulmonale Hypertonie
 Husten/Auswurf
 körperliche Belastbarkeit
 Raucheranamnese
 AUSKULTATION
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Diagnostik
 Labor
 EKG
 BGA Hypoxie/Hyperkapnie (unsichere prognostische Parameter)
 Bronchoskopie
 Rö-Tx, CT-Tx,
 PET, MRT
 Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie, Diffusionsmessung, Spiroergometrie)
 Lungenszintigrafie
 kardiale Funktionsdiagnostik (Echokardiografie, Herzkatheter)
Umfang diagnostischer Untersuchungen in Abhängigkeit von Eingriff und
individuellen Vorerkrankungen
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Diagnostik
 Labor
 EKG
 BGA Hypoxie/Hyperkapnie (unsichere prognostische Parameter)
 Bronchoskopie
 Rö-Tx, CT-Tx,
 PET, MRT
 Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie, Diffusionsmessung, Spiroergometrie)
 Lungenszintigrafie
 kardiale Funktionsdiagnostik (Echokardiografie, Herzkatheter)
Umfang diagnostischer Untersuchungen in Abhängigkeit von Eingriff und
individuellen Vorerkrankungen
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Rö-Thorax
 Ergüsse
 Lokalisation von Raumforderungen
 Durchmesser Trachea & HB (Tubuswahl)
 Trachealverlagerung/-kompression
 Aufspreizen der Carina
 anatomische Varianten
 Bronchusverlegung/Atelektasen
 Ausmaß von Raumforderungen
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CT-Thorax
 Tracheobronchialbaum
 Herz & Gefäße
 Thoraxwand
 Parenchym (Emphysem, Zysten, Bullae)
 Pneumothorax, Erguss, Schwarte
 Lagebeziehungen von Raumforderungen (Herz, Brustwand, Gefäße, Tracheobronchialsystem)
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Lungenfunktionsdiagnostik
Risikoabschätzung
 postoperative Funktionsverschlechterung
Pneumonektomie
Lobektomie
Segment-/Keilresektion
 postoperative Funktionsverbesserung
Emphysemchirurgie
Ergussdrainage
Hämatom-/Empyemausräumung
Dekortikation
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Lungenfunktionsdiagnostik
 pulmonale Begleiterkrankungen
 Ausmaß der möglichen Parenchymresektion
Atemmechanik (Ventilation): Spirometrie (FeV1, FVC)
alveolo-kapilläre Funktion (Diffusion): CO-Transferfaktor (TLCO)
kardiopulmonale Funktion (Ventilation, Diffusion, Perfusion): Spiroergometrie (VO2max)
Perfusionsszintigrafie
Echokardiografie
Rechtsherzkatheter
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VO2max = 40% Soll
Resektion li. OL (ca. 25%)
VO2max ppo = 30% Soll
Szintigrafie: Perfusion li. OF 10%
VO2max ppo (Szinti) = 36 Soll
Goeckenjan G et al., Pneumologie 2010; 64, Suppl. 2: e1-164
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Anatomie -Lungensegmente-
re. OL 3
li. OL 5
ML 2
re. UL 5
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li. UL 4
Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Indikationen
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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links-endobronchialer DLT
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links-endobronchialer DLT
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rechts-endobronchialer DLT
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rechts-endobronchialer DLT
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Auswahl Tubusgröße
 Frauen:
< 150 cm
32 Ch
150 – 160 cm
35 Ch
> 160 cm
37 Ch
< 160 cm
37 Ch
160 – 170 cm
39 Ch
> 170 cm
41 Ch
 Männer:
Berechnung nach Trachealdurchmesser im p.a.-Röntgenbild oder CTT:
Rö-Thorax:
Ø Hauptbronchus = Ø Trachea x 0,68
CT-Thorax:
Ø Hauptbronchus = Ø Trachea x 0,75 (Männer)
Ø Hauptbronchus = Ø Trachea x 0,77 (Frauen)
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sdf
Auswahl Tubusgröße
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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Doppellumentrachealkanüle
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Anatomie des respiratorischen Systems
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Anatomie
Trachea:
 C6 – Carina:Th4/5 (2. Intercostalraum); Länge:12 (w) -14 (m) cm
Durchmesser: 19 – 22 mm; 16 – 20 Knorpelspangen
Lungenaufbau
Trachea
Generation 0
Reinigung
2 Hauptbronchien
Generation1
Erwärmung
Bronchialbaum (Lappen/Segment) Gener. 2-4
Bronchien
Generation 5-11
Bronchiolen
Generation 12-16
Befeuchtung
Terminalbronchien
Bronchioli respsiratorii
Generation 17-19
Ductuli alveolaris
Gen 20-23
Respirationszone: 300 Millionen Alveolen
mit Gasaustaschfläche von > 70 m2
Sacculi alveolaris 0,3 mm Durchmesser
Ab der 17. -19.Generation beginnt der Gasaustausch !
 Haupbronchien:
rechts 22°, 1,4 – 1,8 cm, Ø 1,4 – 1,75 cm. rechter OL sehr früher Abgang
links 35-55°, 4,4 – 4,9 cm; Ø 1,3 – 1,65 cm. OL mit Lingula
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Anatomie des respiratorischen Systems
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fiberoptische Tubuslagekontrolle
Klein U, Anästh Intensivmed 2011; 52: 263-83
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Fehllagen
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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Bronchusblocker (Cohen)
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Bronchusblocker (Arndt)
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Bronchusblocker (Arndt)
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Bronchusblocker (Arndt)
Campos JH, Anesth Analg 2003;97:1266–74
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Bronchusblocker (ez-Blocker)
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Univenttubus
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Indikationen und Kontraindikationen
verschiedener Lungenseparationsverfahren
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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Indikation Bronchusblocker
 hohes Aspirationsrisiko
 Intubationshindernis (Tumorinfiltration/-stenose, Anatomie)
 schwierige orotracheale Intubation
 frisches Tracheostoma
 Kinder + Kleinwüchsige
 selektive Blockade distaler Bronchien
 ungeeignet bei Pneumonektomien + bronchoplastischen Eingriffen
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Narkoseverfahren/Narkotika
 TIVA
 thorakale Epiduralanästhesie
 Volatile Anästhesie
(Lokalanästhetikum + Opiat)
 Balancierte Anästhesie
 Opiate: Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil
 Propofol
 Sevofluran, Isofluran, Desfluran, (N2O)
– Bronchodilatation
– Dämpfung bronchokonstriktiver Reflexe
– Kardioprotektion(?), (pulm. Ischämieprotektion?)
Das Narkoseverfahren hat keinen entscheidenden Einfluss auf die
Oxygenierung unter ELV
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Lagerung
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Lagerung
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Lagerung
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Rechts-Links-Shunt:
Oczenski et al.: Atmen – Atemhilfen; Thieme 2006
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Seite 45
Iso-Shuntdiagramm
Oczenski et al.: Atmen – Atemhilfen; Thieme 2006
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Physiologie: Lungenperfusion & Seitenlagerung
45%
35%
45
55%
45%
55%
Linksseitenlage
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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65%
Rechtsseitenlage
Iso-Shuntdiagramm
Oczenski et al.: Atmen – Atemhilfen; Thieme 2006
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HPV (Euler-Liljestrand-Reflex)
 Abfall des alveolären pO2
 Abfall des gemischtvenösen pO2
Gefäßkonstriktion, PVR
Perfusion um ca. 50%
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Physiologie: Lungenperfusion & Seitenlage & HPV
45%
sdf
asd
55%
(mod. n.) Slinger P, Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery; Springer 2011
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Iso-Shuntdiagramm
Oczenski et al.: Atmen – Atemhilfen; Thieme 2006
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Beeinflussung der HPV
 Abschwächung:
– Hyperkapnie (Vasokonstriktion der ventilierten Lunge)
– Hypokapnie (Vasodilatation der nichtventilierten Lunge)
– Hypothermie
– metabolische Alkalose
– Volumenüberladung
– Infektion
– (Vasokonstriktiva/Inotropika)
– volatile Anästhetika in hoher Dosis (> 1 MAC)
– direkte Vasodilatatoren (Nitro, Nipruss)
 Verstärkung:
– mechanische Kompression der operierten Lunge
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Beatmung bei ELV (historisch)
Motsch J et al, Anaesthesist 2005 · 54:601–624
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ARDS nach Lungeneingriffen
 Risiko 2,5 – 3,1% (alle Lungeneingriffe)
 7,9 – 10,1% nach Pneumonektomien
 Mortalität 25 – 40%
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N Engl J Med 2000; 342:1301-1308 (ARDS-Network Studie)
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ARDS-Network Studie
 niedrigere Organkomplikationsrate
 kürzere Beatmungszeit
 geringere Il-6 Level in der 6 ml Gruppe
 Mortalitätsrate
–(6 ml): 31.0%
–(12 ml): 39,8%
Senkung der Mortalität um 22%
NNT = 12
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Unilaterales ARDS nach Thorax-OP (Einlungenventilation)
Padley SPG et al. Radiology 2002; 223:468–473
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Protokoll-Gruppe (n= 558)
Kontroll-Gruppe (n= 533)
PCV
VCV
TV
5,3 ml +/- 1,1 (PBW)
TV
7,1 ml +/- 1,2 (PBW)
limitierter Spitzendruck (35 mbar)
Vermeidung von Spitzendruck > 35 mbar
Plateaudruck: 15 mbar +/- 6
Plateaudruck: 20 mbar +/- 7
PEEP
PEEP
(Verwendung frei gestellt)
(4-10 mbar)
Rekrutierungsmanöver
Cdyn:
45 +/- 8 ml/mbar
Cdyn:
32 +/- 7 ml/mbar
ALI
0,9% (P< 0,01)
ALI
3,7% (P<0,01)
Atelektasen 5,0%
Atelektasen 8,8%
ITS
ITS
2,5%
Krankenhausaufenthalt: 11,8 Tage
9,4%
Krankenhausaufenthalt: 14,5 Tage
Licker M et al. Critical Care 2009; 13:R41
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Lungenprotektive Beatmung
Tobin MJ 2001; NEJM 344/26: 1986-96
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Durchführung Einlungenventilation
 Hubvolumen 5-7 ml/kg prädiktives Körpergewicht
 PEEP 5-8 mbar
 manuelle Recruitment-Manöver der beatmeten Lunge (<40 mbar für 8-10 s)
 Vermeidung von Druckspitzen durch druckkontrollierte Beatmung
 FiO2 0,5-0,8 (im Notfall bis 1,0)
 frühzeitig CPAP (~5 mbar) auf der nicht ventilierten Seite; alternativ HFJV. CPAP ist auch bei
VATS mit initial 1-2 mbar, später 3-5 mbar möglich
 bei Oxygenierungsproblemen zunächst Recruitment-Manöver sowie CPAP-Erhöhung
einschließlich Blähung der stillgelegten Lunge über die CPAP-Einheit, erst danach Steigerung
der FiO2
Klein U, Anästh Intensivmed 2011; 52: 263-83
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Durchführung Einlungenventilation
„Meine Empfehlung“
 Druckkontrollierte Beatmung
 PEEP 5 mbar
 TV = 5 ml/kg PBW (so niedrig wie möglich, ggf. permissive Hyperkapnie)
 Rekrutierungsmanöver  falls erfolgreich PEEP-Anpassung
 PEEP so hoch, dass FRC normal (niedrigste PVR)
 Spitzendruck so niedrig wie möglich (geringster Shuntfluss durch oben liegende Lunge)
 FiO2 so niedrig wie möglich; SpO2 > 88% (Minimierung von Resorptionsatelektasen & O2Toxizität)
 I:E-Verhältnis & Frequenz nach Flow-Kurve
– Optimierung der Ventilation
– Absenkung Spitzendruck
– Verhinderung air-trapping  auto-PEEP  Shuntminimierung
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I:E Verhältnis
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I:E Verhältnis
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I:E Verhältnis
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Beatmungsfrequenz
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Beatmungsfrequenz
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Monitoring
 Gasaustausch und Ventilation
– Pulsoxymetrie
– Kapnographie (hohe alveolo-arterielle Differenz)
– BGA
– Ventilation + Multigasanalyse
 Hämodynamik
– EKG
– invasive arterielle Druckmessung (!!)
– ZVK (ScvO2)
– (PiCCO/PAK)
– (TEE)
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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Hypoxierisiko
 erhöht:
– eingeschränkte Funktion der ventilierten Lunge
– linksseitige ELV (Shunt re. Lunge 45%)
– normale Lungenfunktion (hohes FeV1  niedrigem paO2)
– schnelle Entlüftung der OP-Seite
– ELV in Rückenlage
 erniedrigt:
– Tumor der ausgeschalteten Lunge
– COPD (niedriges FeV1  hohem paO2)
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Hypoxie unter ELV: Ursachen
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 Sekretverlegung/Tubusfehllage
 Vorerkrankungen der ventilierten Lunge
 Narkose/Muskelrelaxation  Abfall der FRC  Atelektasenbildung
 Beatmung mit hohem FiO2  Resorptionsatelektasen
 Seitenlagerung, Thoraxeröffnung, chirurgische Manipulation  Verlagerung von
Diaphragma und Mediastinum  Kompression der abhängigen Lunge  erhöhte
Resistance, verminderte Compliance  Kompressionsatelektasen
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Hypoxie unter ELV: Therapie
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 adäquate Ventilation sicherstellen
–
Tubuslagekorrektur
–
Sekretdrainage
–
Atelektasentherapie (Rekrutierung)
–
PEEP und PIP adjustieren (Compliance)
–
Bronchospasmolyse
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Hypoxie unter ELV: Ursachen
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 Vorerkrankungen (z.B. Fibrose)
 Z.n. Chemotherapie
 Zunahme des Lungenwassers
–
Seitenlage
–
struktureller Lungenschaden durch falsche Beatmung
–
Überinfusion
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Hypoxie unter ELV: Therapie
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 FiO2 erhöhen
 Diffusionstrecke kurz halten
–
Vermeidung von Flüssigkeitsüberladung
–
protektive Beatmung
–
kurze OP-Zeiten
–
Vermeidung Lungenödem (Linksherzinsuffizienz)
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Hypoxie unter ELV: Ursachen
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 Vorerkrankungen (z.B. Lungenarterienembolie)
 vermindertes HZV (Narkose, Beatmung)
 Behinderung der kardialen Füllung durch die Präparation
 Seitenlagerung, Thoraxeröffnung, chirurgische Manipulation  Verlagerung von
Diaphragma und Mediastinum  Kompression der abhängigen Lunge  erhöhte
Resistance, verminderte Compliance  Kompressionsatelektasen  erhöhte
Beatmungsdrucke notwendig  erhöhter PVR
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Hypoxie unter ELV: Therapie
1. Ventilationsstörung (Extremfall Atemstillstand)
2. Diffusionsstörung
3. Perfusionsstörung (Extremfall Kreislaufstillstand)
4. V/Q-Missverhältnis  Zunahme der Shuntperfusion
 adäquate Perfusion durch ausreichendes HZV sicherstellen
–
adäquate Narkosetiefe
–
Volumentherapie (moderat)
–
Katecholamintherapie (moderat)
–
schonende Präparation
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CPAP
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CPAP
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Gliederung:
1. Präoperative Befunderhebung & Vorbereitung
2. Techniken der Lungenseparation
3. Narkoseverfahren/Narkotika & Lagerung
4. Physiologie von Seitenlagerung & Einlungenventilation
5. Durchführung ELV & Monitoring
6. Vorgehen bei Hypoxie unter ELV
7. Postoperative Versorgung/Überwachung/Komplikationen
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postoperative Versorgung/Überwachung
 direkte Extubation anstreben
 Intensivüberwachung/-therapie
– Auskultation
– Rö-Thorax
– Thoraxdrainagen (Sog [kein Sog nach Pneumonektomie], Fistel, Blutung)
– bilanzierte, restriktive Flüssigkeitszufuhr (max. positiv-Bilanz = 20 ml/kg KG/d)
– Urinausscheidung > 0,5 ml/kg KG/h
– erweitertes hämodynamisches Monitoring nach großem Trauma (z.B. Pneumonektomie)
– bei instabiler Hämodynamik + adäquatem Volumenstatus Vasokonstriktiva bevorzugen
– Schmerztherapie (TEA, Interkostalblock, syst. Opiate)
– Atemtherapie (CPAP, incentive Spirometrie, IPPB)/Sekretdrainage/Mobilisation
– fiberoptische bronchoskopische Inspektion (Sekretdrainage, Lavage, Beurteilung
Anastomosen & Atemwegmechanik)
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Komplikationen: Atemweg
 Sekretverhalt, endobronchiale Blutung
 Bronchospastik
 Atemwegverletzung
 Verletzung Stimmbänder/N. laryng. recurrens
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Komplikationen: intrathorakal
 Atelektase
 bronchopleurale Fistel
 Pneumonie
 Drainagedislokation/-obstruktion
 ARDS (nicht-kardiales Lungenödem)
– Postpneumektomiesyndrom
 intrathorakales Kompressionssyndrom (Spannungspneumothorax)
 Mediastinalemphysem
 Lappentorsion
 Nahtinsuffizienz (Bronchus/Gefäße)
 Nachblutung
 Aspiration
 Zwerchfellparese (Verletzung N. phrenikus)
 Lungenarterienembolie
H. Brestrich | Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin | 17.10.2016
Komplikationen: kardial
 Herzrhythmusstörungen
 Herzinsuffizienz/akutes Koronarsyndrom
 pulmonale Hypertonie/Rechtsherzversagen
 kardiale Herniation
 Pericardtamponade
 Mediastinalverlagerung/Einflussstauung
H. Brestrich | Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin | 17.10.2016

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