Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie) Kontaktangaben Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ / Ort Land Telefon Email Angaben zur Person Geschlecht Mann Geburtsdatum Größe wählen Gewicht wählen Medizinische Fragen Welchem operativen Eingriff möchten Sie sich unterziehen? wählen Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr? keinen Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Narkose (lokale Anästhesie, Vollnarkose), wenn ja wann? nein Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose? Wenn ja welche? nein Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer lokalen Anästhesie? Wenn ja welche? nein Wie entwickeln sich ihre Narben nach einer Operation? Frau Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. wählen Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt Nein Ja, Wurden oder werden Sie zurzeit wegen Bluthochdruck behandelt? Nein Ja, Leiden Sie an Asthma? Nein Ja Lungenentzündung? (wann?) Nein Ja, Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes Mellitus (Diät, Tabletten, Insulin) behandelt? Nein Ja, Werden Sie wegen Schilddrüsenprobleme behandelt? Nein Ja, Haben oder hatten Sie eine Behandlung für Nierenerkrankungen? Nein Ja, wählen oder eintragen Leiden Sie unter Prostata-Problemen? Nein Ja Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen? Nein Ja, wählen oder eintragen Leiden Sie unter Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren? Nein Ja Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen? Nein Ja Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung Nein Ja, wählen oder eintragen Haben Sie Probleme mit Schlafen? Nein Ja Stehen Sie zur Zeit unter Stress? Nein Ja Werden Sie gegen Glaukom behandelt? Nein Ja Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutung? Nein Ja, wählen oder eintragen Erhielten Sie jemals eine Bluttransfusion? Nein Ja Hatten Sie eine Lungentuberkulose oder wählen oder eintragen Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Haben Sie jemals ein Screening für Krebserkrankungen gemacht? Nein Ja, wählen oder selbst ein geben Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht? Nein Ja, Nein Ja, bitte wählen Nein Ja, Nein Ja, Nein Ja Nein Ja H aben Sie im letzten Jahr an Gewicht verloren? H aben Sie Bestrahlungsbehandlungen durchgemacht? H atte jemand von in Ihrem Familienumfeld Komplikationen während oder nach einer Operation (z.B. unerklärlicher Tod)? S püren Sie nach dem Kaffeetrinken Taubheitsgefühle rings um den Mund? H aben Sie lockere Zähne, einen abnehmbaren Zahnersatz oder Zahnbrücken? Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z.B. nehmen Sie Schlaftabletten)? Nein Ja, Ja, Wenn Sie gegenwärtig rauchen, wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Nein Ja, Falls Sie mit Rauchen aufgehört haben - wann habenSie aufgehört? (führen Sie Monat, Jahr oder beides an) Nein Ja, Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Einheiten trinken Sie pro Woche? (eine Einheit = ein halber Liter Bier oder ein kleines Weinglas, ein Schnapsglas) Zigaretten pro Tag Einheiten Bier pro Woche Nein Ja, Einheiten Wein pro Woche Einheiten Alkohol pro Woche Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Sind Sie schwanger oder versuchen Sie schwanger zu werden? Nein Ja, Anzahl der vorherigen Geburten. Nein Ja, wählen Kaiserschnitt (Anzahl und Jahr): Nein Ja, Haben Sie schon hormonelle Medikamente genommen? Nein Ja, Nehmen Sie Antikonzeptionsmedikamente ein? Nein Ja, Sind Sie gegen etwas allergisch? Nein Ja, Haben Sie unbehandelte medizinische Probleme? Nein Ja, Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie? Nein Ja, Welche Art von Medikamenten verwenden Sie zurzeit? Nein Ja, Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie einen Psychologen und / oder Psychiater? Nein Ja, Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik: Nein Ja, Psychiatrische Medikationen: (Wann, wie lange, aus welchem Grund und welche Art von Psychopharmaka?) Nein Ja, Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Sind Sie Vegetarier? Nein Ja Wie viel Obst essen Sie täglich? Nein Ja, wählen Wie viel Gemüse essen Sie täglich? Nein Ja, Wie oft essen Sie wöchentlich Fisch? Nein Ja, wählen Wie oft essen Sie wöchentlich rotes Fleisch (Rind-, Lamm-, Schweinefleisch)? Nein Ja, wählen Wie viele Gläser (250ml) Wasser trinken Sie täglich? Nein Ja, wählen Treiben Sie regelmäßig Sport? Nein Ja wählen Ich habe alle Fragen beantwortet und verstanden und versichere die Richtigkeit meiner Angaben! Bitte Datum und Namen eintragen: E-Mail Drucken
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