Förderantrag Frau Christin Bartz Projektbüro Nord Allianz Kinderhilfsfonds Berlin/Leipzig e.V. An den Treptowers 3 12435 Berlin Antrag stellende Allianzagentur / MA _________________________________________________________ E-Mail und Agenturnummer _________________________________________________________ Name der zu fördernden Einrichtung _________________________________________________________ Straße, Nr. _________________________________________________________ PLZ, Ort _________________________________________________________ Ansprechpartner _________________________________________________________ Tel/Fax/Funk/E-Mail _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Träger der Einrichtung freier Träger Name des Trägers staatlich kirchlich sonstiges _________________________________________________________ Freistellungsbescheid zur Körperschafts- und Gewerbesteuer liegt bei wird nachgereicht Wer soll begünstigt werden? Kinder bis 14 Jahre Jugendliche bis 18 Jahre Erwachsene ab 18 Jahre Werden benachteiligte Kinder in der Einrichtung betreut? ja nein Wenn ja, bitte kurze Schilderung der Art der Benachteiligung und der Anzahl der benachteiligten Kinder. _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Seite 2 zum Förderantrag an den Allianz Kinderhilfsfonds Berlin/Leipzig e.V. …/2 Was soll gefördert werden? (Kurzbeschreibung des Projektes) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Beantragter Förderbetrag (möglichst Nachweise durch Kostenvoranschlag o.ä.) ___________________ EUR ja nein Projekt noch andere Förderer? ja nein Wenn „Ja“, Name des/der anderen Förderer _________________________________________________________ Ist Folgeaufwand zu erwarten? Gab oder gibt es für dieses Kontoverbindung der Einrichtung _________________________________________________________________________________________ Kontoinhaber _________________________________________________________________________________________ IBAN _________________________________________________________________________________________ BIC _________________________________________________________________________________________ Kreditinstitut Information zur Verwendung Ihrer Daten Die Stiftung Allianz für Kinder bzw. der jeweilige regionale Verein (Allianz Kinderhilfsfonds Berlin/Leipzig e.V., An den Treptowers 3, 12435 Berlin) benötigt die im Förderantrag angegebenen Daten zur Prüfung der beantragten Leistungen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten erfolgt elektronisch und ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei der Stiftung Allianz für Kinder, bzw. dem jeweiligen regionalen Verein (Allianz Kinderhilfsfonds Berlin/Leipzig e.V., An den Treptowers 3, 12435 Berlin). Ihre Daten können ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zu internen bzw. externen Zwecken verwendet werden (z.B. auf den jeweiligen Homepages der Stiftung, der Vereine und der unterstützten Einrichtungen sowie für Allianz-interne Veröffentlichungen). Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. Hiermit stimme/n ich/wir der etwaigen Verwendung projektbezogener Bilder durch den Allianz Kinderhilfsfonds Berlin/Leipzig e.V. für die Öffentlichkeitsarbeit zu. _______________________ Ort, Datum _______________________ Unterschrift VT/MA Allianz _______________________ Unterschrift Einrichtung
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