幼稚園状況調査票(15.3KBytes)

平成29年度幼児の状況調査票
ふりかな
性
児
氏名
男･女
住
南風原町字
幼
所
氏
名
続柄
年齢
職業･学校
家
生
平成
年
月
年
日
月
日生
(
)
電
携帯・職場
(
)
話
（両親携帯
・職場等）
(
)
（
）
構
生
育
状
況
成
別
幼稚園）
緊急連絡先
保
育
状
況
族
（
言
保育園（
才から
通っていた保育園（
才まで）
幼稚園（
才から
通っていた幼稚園（
才まで）
）
）
出産（安産・難産）
出生時体重（
g）現体重（
kg）
良い･普通･少し遅れている･遅れている
語・気になる点（
・てんかん性がある（発作の回数：毎日
）
・週一
・月一
・他
）
担任の先生に知ってもらいたい事
・（視力・聴力）が弱い・ぜんそく・車酔いする
特
異
体
質
（アレルギー等）
・なし
・あり（
才）頃から
アレルギー食品名（
・薬や注射に対して
・なし
・
あり
（エピペン所持
入院・手術歴について
・なし
・
あり
（時期：
：
・なし
・あり（手帳名等：
保育園での加配について
・なし
平成
年
４才∼５才時の一人写し
スナップ写真可
月頃）
なし
病名：
療育手帳等・
特別児童扶養手当受給者証について
（
）
・食べ物に対して
）
アナフィラキシーショックについて
幼児の写真
・その他（
・あり（診断名等：
自宅付近の見取図
・
あり
）
）
）
）

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