延長保育申込書

保育課記入欄
別記様式１（第４条関係）
保
育
所
幼保一元化施設延長保育申込書
渋
谷
区
長
月
希望
同時
・
０１
非同時
２
３
４
５
殿
平成
次のとおり、延長保育を申込みます。
住
年
月
所：渋谷区
保護者氏
電話：
名：
㊞
（
）
在籍保育園名
（ふりがな）
児童氏名
性別
生
年月日
年齢
・
・
歳
年
月から
男女
・
・
歳
年
月から
男女
・
・
歳
年
月から
延長保育を希望する理由
・正規勤務時間で間に合わない
・その他（
延長保育が必要な日
月
火
不定期（
木
保育園
延長開始希望月
男女
水
日
金
備
考
・残業のために間に合わない
）
土
）
【母】勤務先→
月に計
日
【父】勤務先→
勤務先から保育園への経路・所要時間
保育園（
正規の勤務時間
延長保育希望時間
分）
保育園（
分）
平日：
時
分～
時
分
平日：
時
分～
時
分
土曜：
時
分～
時
分
土曜：
時
分～
時
分
1 時間（公立園の延長は 18：30～19：30 までの 1 時間のみです。
）
延長保育利用申込み上の注意
・満 1 歳過ぎで、定員に空きがある場合に利用できます。在園している園に詳細を確認後、
申込みをしてください。
・定員を超える申込みがあった場合は、入園相談係で利用調整をします。
・求職中・就労内定・就学要件・疾病要件の方は利用できません。
・産休・育児休業期間中は原則として利用できません。利用中でも一旦、辞退していただきます。
・月 10 回までは「スポット延長保育」が利用できます。

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