別添２ 特掲診療料の施設基準に係る届出書 (植補聴) 保険医療機関コード 届 出 番 号 第 号 又は保険薬局コード 連絡先 担当者氏名： 電 話 番 号： （届出事項） ［ 人工中耳用材料 ］の施設基準に係る届出 □ 当 該届 出を 行う 前６ か月 間に おい て当 該届 出に 係る 事項 に関 し、 不正 又は 不当 な届 出（ 法令 の規 定に 基づ く ものに限る。）を行った こと がな いこ と。 □ 当該届出を行う前６か月 間に おい て療 担規 則及 び薬 担規 則並 びに 療担 基準 に基 づき 厚生 労働 大臣 が定 める 掲示事項等第三に規定す る基 準に 違反 した こと がな く、 かつ 現に 違反 して いな いこ と。 □ 当 該届 出を 行う 前６ か月 間に おい て、 健康 保険 法第7 8条 第１ 項及 び高 齢者 の医 療の 確保 に関 する 法律 第72 条 第１項 の規 定に 基づ く検 査等 の結 果、 診療 内容 又は 診療 報酬 の請 求に 関し 、不 正又 は不 当な 行為 が認 めら れた ことがないこと。 □ 当 該届 出を 行う 時点 にお いて 、厚 生労 働大 臣の 定め る入 院患 者数 の基 準及 び医 師等 の員 数の 基準 並び に入 院 基本料の算定方法に規定 する 入院 患者 数の 基準 に該 当す る保 険医 療機 関又 は医 師等 の員 数の 基準 に該 当す る 保険医療機関でないこと 。 標 記 に つ い て 、 上 記 基 準の す べて に 適 合し て いる の で、 別 添 の様 式 を添 え て届 出 し ます 。 平成 年 月 日 保険医療機関・保険薬局の所在地 及び名称 開設者名 九州厚生局長 備考１ ２ ３ 殿 ［ ］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。 □には、適合する場合「 」を記入すること。 届出書は、正副２通提出のこと。 印
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