業務履行実績証明書 (様式第6号)

様式第６号
業務履行実績証明書
標津町長
金澤
瑛
様
受託者住
所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
次の業務を履行したことを証明願います。
事業
年度
業務名
業務概要
履行箇所
契約金額
履行期間
契約
年月日
完成
年月日
履行状況
上記業務を履行したことを証明します。
平成
年
月
日
委託者（証明者）
㊞
注１この様式は、類似業務履行実績を証明するために使用すること。
２この様式は、申請者が共同企業体の場合は構成員ごとに作成すること。
３「契約金額」欄は、受託実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業
体としての請負金額のほか構成員としての出資割合を記載すること。

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