自家用車･自転車通勤許可申請書 （自動車･自動二輪･原動機付自転車･自転車） 京 都 大 学 生 活 協 同 組 合 専務理事 中島 達弥 殿 ２０ 年 月 日 店舗名： 申請者氏名： ㊞ 私は「 自家用車通勤規定 ･ 自転車通勤規定 」を理解のうえ、下記の事由により 通勤に自家用車を使用したいため、以下の必要書類を添付のうえ申請致します。 １．自家用車通勤が必要な事由 (具体的事由を記入願います) ２．使用する自家用車の種類(☑をつける) □ 自動車 □ 自動二輪（排気量 250CC 以上） □ 自動二輪（排気量 250CC 以下） □ 原動機付自転車 □ 自転車 ３．申請書に添付する書類の確認欄（申請者は添付する書類に○をつけること） 自動車 （※ 灰白色部分は提出不要） 自動二輪 250CC 250CC 以上 以下 原付 自転車 自転車 1. 運転免許資格保有申告書 （※運転免許証(写)の表面･裏面を必ず貼付する） 2. 自 動 車 検 査 証 (写 ) 3. 自動車賠償責任保険(自賠責)契約の保険証 (写) 4. 任意自動車保険(任意保険)契約の保険証 (写) （※ 対人賠償額=無制限／対物賠償額=無制限。ただし、 原動機付自転車の対物賠償額は 300 万円以上とする ） 5. 自 動 車 任 意 保 険 証 (写 ) 6. 自 転 車 保 険 証 書 ( 写 ) 7. 駐車許可証 (写)（対象：宇治･桂キャンパス勤務者） 8. 駐車場契約書 (写) （対象：吉田キャンパス勤務者） ４．自家用車通勤開始希望日 使 用 開 始 希 望 日： ２０ 年 月 日 より ■本部使用欄 管理室 担当者 担当者 専務理事決済欄 責任者 □ 許可 □ 不許可 備考（不許可理由等を記入） 専務 理事印
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