記入日：
年
月
日
学生局長 殿
インターンシップへの学生派遣に伴う賠償責任保険加入･傷害保険適応手続申請書
下記インターンシップへの参加にあたり、上智大学としてインターンシップを学校管理下の行事と位置づけ、学研災付帯
賠責保険への加入および学研災傷害保険の適応をお願いいたします。
【申請者】
氏名〔カナ〕
〔
学部／研究科
〕
学部／研究科
学科／専攻
年次
年次
学生番号
学科／専攻
入学年度
20
年
月入学
携帯電話：
連絡先
e-mail：
【インターンシップ派遣先情報】
企業名
実施場所
実施期間
担当・連絡先
研修内容
その他
【保険加入手続】
★今年度、既にインターンシップ賠償責任保険に申請しましたか？ （ 申請した ・ 申請していない ）
⇒この保険は『年度』有効です。同じ年度内であれば、費用は重複して支払う必要はありません。
収納印
証紙貼付欄（210 円分）
（学事センター内の証紙販売機で購入）
【諸注意】
・インターンシップ賠償責任保険加入証明書の発行には、3 日（土日除く）かかります。
・申請書を記載したら、キャリアセンター窓口に提出後、必要な費用を貼付して学生センター⑦番窓口に持参して下さい。
〔以下事務局使用欄〕---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
学生センター
□しおり配付
学生局長
□領収証発行
□過去手続（No.
（20
／
／
）
）
事務長
TL
キャリアセンター
担当
ｾﾝﾀｰ長
TL
担当

PowerPoint プレゼンテーション

申請書フォームのダウンロード