【ｲｰﾊﾄｰﾌﾞマスターズ水泳盛岡大会】（書式２）個人申込書大会名：2016 ｲｰﾊﾄｰﾌﾞﾏｽﾀｰｽﾞ水泳盛岡大会インドアスイムマラソン開催日：H28 年 11 月 18 日会場：盛岡市立総合ﾌﾟｰﾙチーム名フリガナ ○ 男小学生中学生高校生女選手氏名生年月日印学年西暦年月日（2016 年 12 月 31 日現在歳）チーム番号【マスターズ登録番号】個人番号（一社）日本マスターズ水泳協会へ２０１６年登録された方は記入にご協力をお願いいたします。参加年齢区分（自分の年齢区分の○をしてください）区分 ○印年齢別グループ区分 ○印年齢別グループ１小学生の部（1∼2 年生）７２５歳∼３４歳２小学生の部（3∼4 年生）８３５歳∼４４歳３小学生の部（5∼6 年生）９４５歳∼５４歳４中学生の部１０５５歳∼６４歳５高校生の部１１６５歳∼７４歳６２４歳以下１２７５歳以上出場距離に○印エントリータイム５００ｍ１０００ｍ分１５００ｍ *** 誓約秒書 *** 小学生・中学生・高校生が出場する場合は、保護者の同意が必要です。署名押印は保護者の方が記入してください。１．私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に留意し良好な健康状態で出場いたします。２．私は、このレースに出場にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。３．私は、大会期間中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任は問いません。４．選手が小・中・高校生の場合、保護者が参加することに同意し、誓約１∼４に同意いたします。記入日２０１６年月日印郵送前にこの申込書をコピーして控えにしてください