〈 市民活動ステーションくらくら館団体登録申込用紙 〉 No.
団体名
登録日
年
月
日
フ リ ガ ナ
設立時期
代表者名
団体所在地
連 絡 先
その他の
連 絡 先
くらくら館だより等
郵送先
〒 加須市
年
月
☎
Fax
氏名
住所
☎
・上記団体所在地
・上記「その他の連絡先」
・くらくら館で手渡し等
・その他 〒
電子メール
HP アドレス
具体的な
活動内容
目
的
団体からの
メッセージ
活動拠点
活動地域
活 動 日
定例会等
会 員 数
会
費
活動分野
人
年・月・
（
人（男
人 女
）
人）
円
①保健・医療・福祉の増進/②社会教育の推進/③まちづくりの推進
④学術・文化・芸術・スポーツの振興/⑤環境の保全/⑦地域安全活動
⑧人権擁護・平和の推進興/⑨国際社会の協力/⑩男女共同参画社会の形成促進
⑪子供の健全育成/⑫情報化社会の発展/⑬科学技術の振興/⑭経済活動の活性化
⑮職業能力の開発・雇用機会の拡充/⑯消費者の保護
※活動分野は、あてはまるもの全てを○で囲んでいただき、特に取り組んでいる分野を一つ選んで◎で囲んで下さい。
※御記入いただいた登録情報は、市民活動に係る事業に応じ、公表させていただくことがありますので、あらかじめ
ご了承下さい。
■くらくら館事務処理欄
担当
開始
年
月
日
決定
年
月
日
副館長
館長

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新宿区スポーツ推進委員の主な活動（平成27年度実績） [PDF形式：95KB]