別紙様式６ 平成 年 月 日 厚生労働大臣 殿 住 所 印 ○ 氏 名 印 ○ 日 生年月日 年 月 次の理由により、精神保健指定医の指定を辞退したいので届け出ます。 １ 指定医証の番号 第 号 ２ 辞退理由 — 39 —
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